颈椎病个案报告.doc

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1、中华护理学会危重病护理文凭课程个案研究护理脊髓型颈椎病患者后的体验学生:蔡丽月单位:福建省泉州市正骨医院日期:2013年3月20日内容:1.前言P32.病例P43.发病机制及其处理P5-114.解释罗伊适应模式(RAM)P12-165.本个案选择罗伊的适应论(RAM)的原因P176.利用罗伊适应模式的概念去为病者进行体检P18-367.讨论P36-378.总结P37-389.参考资料P381)前言20世纪70年代,在生物-心理-社会模式提出的同时,新的护理理论体系日臻完善,而整体护理的观念也正被世

2、界各国护理工作者所接受。许多新的临床护理理论体系被引进来。如奥伦的自理模式,罗伊的适应模式,纽曼的系统模式,生命过程护理模式、适应模式、行为系统模式、人际关系模式、自理模式以及多元文化模式。这些模式总的特点是突破了以疾病为中心的限制,转向以人、环境、健康、护理为基本概念,以人为中心的整体护理。系统化整体护理是以病人为中心,以现代护理观为指导,以护理程序为核心,将护理临床业务和护理管理各环节系统化的模式,是世界上最先进的护理模式。不同的护理模式反映了不同的观点,尤其在ICU中选择适合的护理模式能更好

3、地指导护士运用护理程序全面评估病人的健康状况。在下面的病例研究中,我将应用罗伊的适应模式。在此研究中,将对病人疾病及此模式的基本概念进行解释,评估病人的刺激及行为,并应用护理诊断(包括目标、护理措施及评价),同时,对病人的问题及反应进行回顾。在最后,将对选择的护理模式的积极面及消极面进行讨论。病例摘要患者孙自强,男,80岁,于双手麻木15年余,加重伴行走不稳2月余,2008年诊断“颈椎病”口服药物治疗,疗效一般。后逐渐出现双上肢麻木,无力,精细动作减退,下肢发沉,行走不稳,踩棉花感明显。腰腹部束带

4、感,四肢麻木,以上肢为重。小便不畅加重,大便干燥。为进一步治疗到三院就诊。经检查以“脊髓型颈椎病”收住院。于3月18日在全麻下行颈椎前路C4-5ACDF手术治疗。手术顺利,全麻未清醒,自气管插管处接呼吸机辅助呼吸,参数为SIMV+SP潮气量450ml/次,F:15次/分,FiO245%PEEP4.9cmH2O。切口置引流管一根,引流通畅引出少许血性液体,颈部制动。于3月19日患者颈部切口渗血量多,急送手术室行伤口探查术,术毕平车返回ICU病房。全麻清醒,呼吸平稳,血气示PH7.44,PaO2180

5、mmHg,PaCO235mmHg。予停止呼吸机,改为鼻导管氧气吸入2L/分。转普通骨科病房继续冶部。初步诊断:1、C3-7间盘突出,C4/5间盘突出,继发椎管狭窄。2、慢性心房颤动。3、2型糖尿病。4、高血压I期,高危。5、腔隙性脑梗死。6、前列腺增生。7、右侧腹股疝修补术后。既往史高血压病史55年,长期服药,血压控制在125/75mmHg,2型糖尿病25年,空腹血糖控制在6.6mmol/L之间。房颤10余年,体检时发现,无症状。2012年行右侧腹股沟疝修补术。腔隙性脑梗20余年,无症状及后遗症。

6、否认肝炎、结核病史,否认精神疾病,否认其他手术、外伤、输血病史。预防接种不详。个人史生于北京,久居本地。无未疫区,疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史。无吸毒史,无吸烟饮酒史和牧区,适龄结婚,家人体健。有家族性房颤史。发病机制及其处理机制颈椎病,又称颈椎综合症,是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变,刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织,由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群。发病机制:(1)年龄因素:就像一台机器一样,随着年

7、龄的增长,人体各部件的磨损也日益增加,颈椎同样会产生各种退行性变化,而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外,小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。(2)慢性劳损:是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤,如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥,反复落枕者患病率也较高。另外,工作姿势不当,尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者,有些不适当的体育锻炼也会增加发病率,如不得法的倒立、翻筋斗等。(3)外伤:在颈椎退变、失稳的基础上,头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。

8、病人往往在轻微外伤后突然发病,而且症状往往较重,合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。(4)咽喉部炎症:当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时.因周围组织的炎性水肿,很容易诱发颈椎病症状出现.或使病情加重。(5)发育性椎管狭窄:椎管狭窄者更易于发生颈椎病,而且预后也相对较差。(6)颈椎的先天性畸形:各种先天性畸形,如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。(7)代谢因素:由于各种原因所造成人体代谢失常者,特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者,往往容易产生颈椎病。(8)精神因素:从临

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