手术安全核查表---新版.doc

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1、XX市人民医院手术安全核查表科室：_______姓名：_________床号：_____住院号：__________性别：_______年龄:_____手术日期:麻醉方式：________________手术方式：_____________________________手术者：___________手术部位：_麻醉实施前时间：_____手术开始前时间：________患者离开手术室前时间:患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识正确：是□否□手术知情同意：是□否□麻醉知情同意：是□

2、否□麻醉方式确认：是□否□麻醉设备安全检查完成：是□否□血氧监测建立是□否□气道障碍或呼吸功能障碍无□设备/提供支持□皮肤是否完整：是□否□术野皮肤准备正确：是□否□静脉通道建立完成：是□否□患者是否有过敏史：是□否□抗菌药物皮试结果：有□无□术前备血：有□无□假体□/体内植入物□/影像学资料□其他：核对时间_____时____分患者姓名、性别、年龄正确：是□否□手术方式确认：是□否□手术部位与标识确认：是□否□手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：预计手术时间□预计失血量□手术关注点□其它□麻醉医师陈述：麻醉关注点

3、□其它□手术护士陈述：物品灭菌合格□仪器设备□术前术中特殊用药情况□术前30分钟内给予预防性抗生素□其它□是否需要相关影像资料：是□否□其他：核对时间_____时____分患者姓名、性别、年龄正确：是□否□实际手术方式确认：是□否□手术用药、输血的核查是□否□手术用物清点正确：是□否□手术标本确认：是□否□皮肤是否完整：是□否□各种管路：静脉通路□中心静脉通路□动脉通路□气管插管□伤口引流□胃管□尿管□医疗设备需要检修是□否□其他□患者去向：恢复室□病房□ICU病房□急诊□转院□其他：核对时间_____时____

4、分麻醉医师签名：____________手术医生签名:_____________手术室护士签名:___________麻醉医师签名：_____________手术医生签名:____________(代签)手术室护士签名:____________麻醉医师签名：__________手术医生签名:____________手术室护士签名:_________