非合约特殊材料申请单.doc

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1、非合約特殊材料申請單案件編號：申請部門：院區：建檔日期：病歷號碼病患姓名材料類別表單流程□一般材料□手術室材料診斷手術法已呈准新增：主治醫師↓科(系)主任↓使用部門↓未呈准新增：主治醫師↓科(系)主任↓經管組↓呈院長↓使用日期特材廠牌特材名稱許可證號字第號特材性質□需事前報備健保品項，且已報健保核准□健保不給付，病患同意切結自費，預估收費：＿＿＿＿＿＿□廠商免費提供試用無法使用現有合約特材之原因□原合約廠牌規格品項不足，合約案號＿＿＿□原合約廠牌規格品項不符，合約案號＿＿＿□配合重置手術病患使用廠牌□住院急件手術病患□急診病患□術中臨時決定財管部□其他因素(請說明原因)：檢附資料呈主任委員↓

2、□衛生署許可證□中文仿單□廠商報價單科系主任申請醫師使用次數新品案號使用部門↓經管組審核意見經管組主任委員院長財管部備註1.外框標註雙線係使用單位須填寫欄位2.ㄧ般案件須核簽至主任委員始得申請臨時料號，若屬緊急醫療案件至少須核簽至院長(或指定代理人)，後續仍需補送主任委員核簽結案3.新品已呈准引進案件須核簽至科系主任始得申請臨時料號4.廠商免費提供試用案件須核簽至院長5.報價單金額需註明是否含稅臨時料號