2016年护理质控标准.doc

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1、住院病人护理质量考核标准（200分）（讨论稿）项目考核内容分值评分扣分分级护理100分床单位(8分)床单位清洁①；平整②；无污迹③；终末消毒质量达标④。4一处不符-1分床头桌清洁、整齐①；床下无杂物②。4一处不符-2分病人护理到位(24分)有护理级别标识①；患者的护理级别与病情相符②；病人着病员服③；病员服整洁、无污迹④。8一处不符-2分面部清洁①；胡须短②；头发清洁③；整齐④；无异味⑤；皮肤⑥；会阴清洁⑦；及时解决二便问题⑧。8一处不符-1分口腔清洁①；无残渣②；无异味③；手④；足清洁⑤；指⑥(趾)⑦甲平整、无污迹⑧。8一处不符-1分导

2、管护理(8分)导管妥善固定①；管壁清洁②；无扭曲③；标识清楚④。4一处不符-1分导管保持通畅、连接正确①；引流袋不落地②。4一处不符-2分压疮预防（20分）有压疮诊疗护理常规①；方便查阅②；有压疮风险评估与报告制度③；工作流程④；案例分析及改进措施⑤；无压疮发生时每月分析一次有记录⑥。6一处不符-1分病人入院有压疮风险评估①；正确使用Braden评分表②；Braden评分≤12分有上报③；有预防措施④；及效果评价⑤。10一处不符-2分床旁翻身卡记录正确①；功能体位放置准确②。4一处不符-2分安全护理(30分)有防范跌倒、坠床相关制度①；安

3、全措施②；警示标识③；处置及报告程序④。4一处不符-1分病人入院时有跌倒、坠床等风险评估①；能正确使用Mores评估表②；评分25-45分时采取标准防止跌倒措施③，评分≥45分时采取高危防止跌倒措施④。4一处不符-1分严格执行查对制度①；及患者身份识别制度②；患者佩戴腕带③；有确认身份操作流程④；护士知晓并正确使用腕带识别患者身份⑤；采用姓名+住院号识别身份⑥。6一处不符-1分严格执行输血规范①；双人查对签名制度②；观察记录输血过程，确保准确无误③；护士长或质控员核对签字④；有输血反应处理预案⑤；报告及流程⑥。6一处不符-1分病人治疗准确

4、、及时①；保持呼吸道通畅，有效清除痰液②；保证进食及安全③。6一处不符-2分危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录①；使用的抢救用具、器械运作良好②。4一处不符-2分病情掌握（10分）按分级护理要求巡视病房①；观察病情②；解决病人需求③；发生异常及时汇报处理④。4一处不符-1分掌握病人床号、姓名、诊断、主要病情、治疗、饮食、护理措施、心理护理①；了解并发症②；潜在危险及预防措施③。6一处不符-2分健康教育50分按入院①；住院②；术前③；术后④；康复⑤；出院等分时段及时进行健康教育⑥。6一处不符-1分入院做自我介绍①；及时介绍住院环境②；

5、制度③；及防跌倒、坠床④等安全知识，并记录⑤。5一处不符-1分住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项①；相关疾病健康知识②；及用药知识③。6一处不符-2分术前介绍手术①；麻醉前用药目的及配合②；给予饮食指导③；做好胃肠道④；皮肤准备⑤；及留置管道知识介绍⑥。6一处不符-1分术后做好卧位①；饮食选择②；及注意事项的指导③；讲解手术切口的护理配合方法到位④；做好心理⑤；功能锻炼等康复指导⑥。6一处不符-1分出院做好延伸服务：饮食①；活动②；用药③；伤口护理④；办理出院手续及复诊时间等⑤。6一处不符-1分应用静脉留置针①；PICC导管穿刺②；

6、约束带③；微量泵等告知到位④。4一处不符-1分患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行①；效果满意②。4一处不符-2分健康教育表格填写准确①；质控记录及时②。4一处不符-2分转科患者健康教育规范落实3电子体温单(8分)电子体温单信息及时准确录入①；转科患者及时标注②。2一处不符-1分护理文书50分新入①；转入②；手术③；危重④；体温37.5℃以上患者⑤按要求测画。4一处不符-1分39℃以上患者有降温标识①；并按要求测画②。2一处不符-1分医嘱单(10分)皮试医嘱有执行时间①；结果②；双人签全名③；阳性结果用红笔填写“+”④；并做好

7、标识(病历、床头)，高敏患者标识到位⑤。10一处不符-2分眉栏齐全①；页数准确②；日期、时间准确规范③；无错别字④。4一处不符-1分护理记录(28分)入院(转入)评估按要求内容书写①；当班完成②。4一处不符-2分准确执行单项监测医嘱①；单项出入量记录准确②。4一处不符-2分手术护理记录单按要求填写5患者病情发生变化及给药时有记录①；医嘱开、停病危病重按要求记录②；记录内容客观、真实③；准确、完整④；使用术语⑤。5一处不符-1分危重患者记录按时刻做记录准确到分钟①；过程准确②；生命体征、心电监护监测结果按要求及时准确记录③；出入量计算准确④

8、；格式规范⑤；无证护士记录有上级护士的及时签名⑥。6一处不符-1分其他记录单(4分)巡视记录单按要求记录①；单项记录单记录规范②。2一处不符-1分病人交接记录按要求书写(手术、ICU、介入室、