深静脉置管术-1课件.ppt

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1、深静脉置管术目的快速输注大量的液体和/或药物在外周血管萎陷时（休克）经静脉输入液体或药物输注刺激性或有毒的药物（如儿茶酚胺、化疗药）输入高渗溶液（800mosm/l以上），如进行胃肠外营养剂持续数日或数周的治疗，需要通过静脉进行静脉-静脉血液滤过（透析）术中或术后测定中心静脉压经静脉放置心脏起搏器抽取静脉血，放血或换血禁忌症局部破损、感染有出血倾向者深静脉置管分类无隧道式指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。输液港基本操

2、作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期中心静脉输液。常用穿刺部位锁骨下静脉锁骨上路锁骨下路颈内静脉前路中路后路股静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉决定穿刺部位的因素：术者的经验患者的情况，特别是静脉系统的压力状况导管穿刺时的环境锁骨下静脉颈内静脉股静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉贵要静脉头部外伤或颈/脊髓综合征锁骨下静脉头臂静脉股

3、静脉有经验血压正常锁骨下静脉、股静脉无锁骨下静脉颈内静脉股静脉贵要静脉颈外静脉头臂静脉无复苏/休克状态无穿刺部位选择的标准掌握程度成功率地点穿刺备注特殊事项并发症颈内静脉初学者，有经验者95%医院首选右侧垂头仰卧位，头部转向穿刺对侧0-2%：误穿颈动脉、气胸、血胸、空气栓塞锁骨下静脉有经验者95%医院，特别适合急诊由于纵膈结缔组织的固定，血管腔总是开放垂头仰卧位，头部轻度侧转；当导管前进时，头部必须转回至穿刺方向2-5%：气胸、血胸、输液误入胸腔；颅侧动静脉损伤；臂丛神经损伤贵要静脉初学者；有经验者80%医院，特别适合未消毒环境穿刺容易

4、通过用力伸展患者的手臂可避免导管送置时的困难17%：导管位置不佳颈外静脉初学者；有经验者60-90%医院，特别适合急诊推入静脉垂头仰卧位，头部转向穿刺对侧；为保持血管充盈，在锁骨上一指处加压2-11%：穿刺不成功；导管前进困难；导管放置不佳头臂静脉有经验者85%医院，特别适合急诊由于纵膈结缔组织的固定，血管腔总是开放垂头仰卧位，头部转向穿刺对侧，不适合颈部脊椎疾患未知：气胸、输液误入胸腔、颅侧的锁骨下动脉损伤股静脉有经验者95%医院，有选择的患者穿刺点约在股动脉内侧1cm，向近心端轻度倾斜进针，深度为2-4cm穿刺股静脉时在患者臀部下方

5、加一软垫5-15%：血栓、肺栓塞、上行性感染穿刺前的准备既往史/回顾医疗记录凝血状态长度的测定超声波静脉检查病人的体位导管放置技术的无菌原则物品准备弯盘（内有碘酒及酒精棉球）镊子无菌纱布无菌手套0.9%NS和利多卡因各一支5ml一次性或玻璃针筒铺巾cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）薄膜敷贴等锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上

6、腔静脉。锁骨下静脉的解剖位置锁骨下路——临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。缺点：穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤；如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。体位平卧，最好取头低足高位，床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的

7、压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。锁骨下穿刺途径操作步骤常规消毒，铺巾，局麻。穿刺针头与皮肤呈30°~45°角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。一旦进入锁骨下静脉

8、的位置后即可抽得大量回血，再轻轻推进0.1~0.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内。将导丝缓缓送入，退出导针，扩皮，将导管引入中心静脉后退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。固定