(药店GSP表格)药品不良反应报告表.doc

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1、药品不良反应报告表企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名：性别：□男□女出生日期：年月日民族：体重(KG):国家药品不良反应：有□无□不详□病历号/门诊号：工作单位或地址：电话：既往药品不良反应情况：有□无□不详□原患疾病：不良反应名称：不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显□病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□关联性评价省级ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无

2、法评价□签名：国家ADR监测机构：肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评价□签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、国外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人：职务：报告人签名：