急性肺栓塞-徐内卫.ppt

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1、急性肺栓塞的诊治进展宜昌市第二人民医院急诊科徐内卫定义急性肺栓塞（APE）是指栓塞物嵌塞肺动脉或其分支，阻碍组织血液供应所引起的疾病。由于肺栓塞(PE)未受到足够重视，并且发病及临床表现的隐匿性和复杂性，以致漏诊、误诊率高，在死前被正确诊断的病例仅为39%～50%，抗凝、溶栓治疗不到位现象普遍。影像学检查是主要的诊断方法，尤其是螺旋CT造影最为重要。由于诊断技术和设备要求高，及早诊断有一定难度，而早期治疗效果明显，因此，早期诊治极其重要。其病死率高，国内病死率1997年为25%，2008年降至8%左右病因及诱发因素1819年Laennec报道

2、首例APE，指出本病源于深静脉血栓(DVT)，两者有着共同的易患因素。DVT是APE的主要病因，95%的PE来自下肢DVT，其中大约86%的血栓来自下肢近端的静脉、股静脉、髂静脉。静脉血栓危险因素包括任何导致血管内皮损伤、血液高凝状态及静脉血流淤滞的因素。病因及诱发因素高龄，肥胖，大于4天的卧床、制动，心脏疾病，如房颤伴心力衰竭，手术，特别是膝关节和髋关节、恶性肿瘤手术、妊娠和分娩等。遗传性危险因素如抗凝蛋白缺乏。近来肿瘤和APE间的关系也受到人们的重视。此外APE还可由脂肪、羊水、空气、寄生虫、感染性病灶、肿瘤的瘤栓、毒品等栓子引起。临床

3、症状和体征国外的发病率很高，美国每年发病率约60万，1/3死亡，占死因第三位，仅次于肿瘤和心肌梗死。近年来，我国总体发病率呈上升趋势，但有少数文献报道，随着接受抗凝治疗的病人增加，其发病率呈减少趋势。突发性呼吸困难，活动后加剧；胸痛，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛样发作；咳嗽；晕厥；咯血；少数无症状。晕厥可为首发或唯一的症状，如果症状单独出现，那么晕厥对诊断是最有价值的。存在心功能衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是惟一提示APE的症状。因为肺组织由多重供血供氧（如肺泡内气体弥散），不足15%的APE患者引起肺梗死，所以临床上出现肺梗死三

4、联征者（呼吸困难、胸痛、咯血）不足1/10。临床症状和体征临床症状和体征主要体征：常见有发热、呼吸增快、心动过速和发绀，部分患者有肺部罗音、胸膜摩擦音、肺动脉第二心音亢进、心脏杂音。最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动及DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着、浅静脉扩张。APE的诊断方法胸部CT扫描或X线摄片：这两项检查的征象为非特异性改变，可见斑片浸润、肺不张、膈肌抬高、胸腔积液，尤其是以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影（Hamptom驼峰征）以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏（Westermark征）等对PE的诊断都具有重

5、要价值。因为经济、快捷和便于对比随访，可以对心肺情况作评价并能与心肺疾病作鉴别诊断，所以临床上可以考虑。APE的诊断方法超声学检查对疑似高危病例，超声是最有用的初始检查，能提供肺动脉高压及右心室超负荷的间接征象，对于病情不稳定或者无其他检查者，仅依赖于超声获得的间接征象来诊断APE是可以接受的。超声可以直接发现肺动脉主干的栓子；经食管超声诊断左、右肺动脉栓塞诊断率可高达80%～90%，但经食管超声不适宜重症病人；彩超或加压超声成像能发现下肢静脉栓塞，为PE的病因诊断提供依据，所以超声是诊断的主要方法之一。APE的诊断方法心电图典型的心电图改变

6、有Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q/q波和T波倒置，即SⅠQⅢTⅢ征，提示右心负荷过重，有作者认为是特征性表现。临床上多为一过性表现，即肺型P波，电轴右偏，右束支传导阻滞，V1、V2导联T波倒置。心电图改变多在发病后即刻开始出现，动态观察心电图对于诊断PE具有重大意义，并可借此排除心肌梗死等其他疾病。特别要注意胸前导联T波倒置的鉴别诊断，有人认为这是最常见的心电图表现。APE的诊断方法CT肺动脉造影(CTPA)早在2003年，英国胸科协会制定的PE诊治指南中将CTPA作为首选的诊断方法。CTPA能发现其直接、间接征象，诊断PE特异性、敏感性较高，是疑

7、似非高危患者的主要诊断方法。直接征象：①血管截断征，表现为肺动脉管腔完全闭塞；②轨道征，表现为腔内充盈缺损位于血管中央，周围有对比剂环绕；③偏心性或附壁性充盈缺损。APE的诊断方法间接征象：栓塞动脉扩张、远端血管稀疏、肺梗死、磨玻璃影、胸腔积液和心包积液。普通CT在诊断小面积PE时可信度不高，不作常规使用。目前，多排螺旋CT具有敏感、无创、快速、安全、普及等优点，是非高危患者的首选检查方法，还能鉴别急慢性肺动脉栓塞，对APE溶栓疗效的追踪是最有效的检查手段。64层CTPA对肺动脉及其分支、直至直径1～2mm的5～6级肺动脉亚段分支PE具有很好

8、的应用价值，近年来已经取代数字减影血管造影(DSA)，成为诊断的金标准。APE的诊断方法磁共振成像(MRI)诊断中心型PE敏感性和特异性高，但对外围型检出率低。磁共