急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊治课件.ppt

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1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊治教学目标1、熟悉急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征概念。2、熟悉心源性肺水肿与ALL/ARDS的鉴别要点。3、掌握急性呼吸窘迫综合征的诊断。4、掌握急性呼吸窘迫综合征的监护护理要点。一、ALI/ARDS的概念与流行病学概念：急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征（ALL/ARDS）是多种原因所致的一种急性临床综合征，主要病理特征为由于肺微血管通透性增高而导致的富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。病理生理改变：以肺顺应性降低，肺内分流增加及通气血流比例失调为主。临床表现为：不易缓解的急性进行性缺氧性呼吸衰竭。肺部X线片：可

2、见肺部浸润征象。流行病学：危险因素肺内（直接）因素弥漫性肺部感染误吸肺钝挫伤吸入有毒气体溺水……肺外（间接）因素感染中毒症休克严重的非胸部创伤胰腺炎紧急复苏时大量输血、输液体外循环术DIC氧中毒尿毒症糖尿病酮症酸中毒流行病学：不同病因发病率不同严重感染：25％－50％大量输血：40％多发性创伤：11％－25％严重误吸：9％－26％流行病学：高危因素持续时间越长发病率越高24h：76％48h：85％72h：93％二、病理生理与发病机制ARDS的病理生理基本病理生理改变：肺CAP内皮细胞、肺泡上皮细胞通透性增加所致的非心源性肺水肿（肺泡渗出液中富含蛋白质）肺容

3、积减少、肺顺应性降低导致严重的通气/血流比例失调：低氧血症的根本原因肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。发病机制：全身炎症反应综合症多种炎症细胞（巨噬、嗜中性、淋巴细胞）介导的局部炎症反应与炎症反应失控肺泡上皮细胞、成纤维细胞产生细胞因子凝血与纤溶紊乱：血栓形成、大量纤维蛋白沉积病理特征：肺实质细胞的弥漫性损伤透明膜形成肺CAP内皮细胞、1型肺泡上皮细胞的坏死、水肿2型肺泡上皮细胞增生肺间质的纤维化三、临床特征起病急剧，进展快，多数在原发病2-3天内发生。除原发病表现外，典型表现为呼吸困难、窘迫，以一般氧疗方法难于纠正。早期体格检查可无明显异常，较多见

4、呼吸频数、唇指发绀、心率增加。肺部听诊可闻及干啰音或哮鸣音，后期出现湿啰音并呈肺实变体征，往往以双下肺为著。急性呼吸窘迫综合症ARDS的诊断标准（1994欧美联席会议）急性起病PaO2/FiO2≤300mmHgALIPaO2/FiO2≤200mmHgARDS胸部正位X线检查：两肺斑片状浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床能排除心源性肺水肿ARDS心源性肺水肿原发病引起ARDS的各种严重疾病风心病、冠心病、高心病心肌炎、心肌病呼吸困难类型吸气型呼吸困难混合型痰的性质非泡沫、非血性泡沫、血性啰音开始双肺侧部，逐渐弥散两肺底血气分析PaO2进行性下降PaO2偏低，

5、吸氧、纠正心衰后易提高心电图一般正常心肌缺血或梗死表现胸片肺水肿成周边分布，心影无扩大呈肺门周围分布的心影扩大肺动脉楔压＜18mmHg,＞18mmHg,Qs/Qt明显增高稍增高吸氧无明显改善明显改善强心利尿反应差好ARDS与心源性肺水肿的鉴别利尿剂治疗前利尿剂治疗后24小时心源性肺水肿的放射学表现ARDS与其他非心源性肺水肿的鉴别其他非心源性肺水肿的特点：1.明确的病史，2.肺水肿的症状、体征、X线表现出现较快3.治疗后消失快，4.低氧血症不重，吸氧后容易纠正。常见非心源性肺水肿:输液过量胶渗压降低(肝硬化,肾病综合征)复张后肺水肿(胸腔抽液抽气过多、过快

6、，抽吸负压过大）纵隔肿瘤（压迫肺静脉引起肺循环压力增加的压力性肺水肿注意：反复输血（免疫炎症反应）、大量输库血（广泛肺微栓塞可能引起ARDS，非单纯反应。ARDS与急性肺栓塞急性肺栓塞特点：1.病史：DVT、肿瘤、羊水栓塞等病史；2.症状：剧烈的胸痛、发热3.体征：心动过速、肺部湿罗音、胸膜摩擦音、胸腔积液，P2亢进伴分列。4.X线：楔形或圆形阴影5.心电图：SⅠQⅢTⅢ6.肺动脉强化螺旋CT扫描7.选择性肺动脉造影8.通气／灌注扫描治疗（一）原发病的治疗（二）机械通气（三）液体管理（四）氧运输量（五）肺外脏器的功能支持和营养支持。（六）其他治疗。（一）原发

7、病的治疗1、是治疗ALI/ARDS首要原则和基础。2、应积极寻找原发病灶并予以彻底治疗。3、感染是导致ARDS的常见原因，也是ALI/ARDS的首位高危因素；4、而ALI/ARDS又易并发感染，所以对于所有的患者都应该怀疑感染的可能，除非有明确的其他导致ALI/ARDS的原因存在。5、治疗上应选用广谱抗生素。（二）机械通气1.氧疗治疗目的：纠正低氧血症，使PaO2达到60－80mmHg根据低氧血症的改善程度和治疗反应调整氧疗方式机械通气是最主要的呼吸支持手段氧疗是纠正患者低氧血症的基本手段。无创机械通气（NIV）在急性低氧性呼吸衰竭中的应用存在争议前提：神志

8、清楚血流动力学稳定能得到严密监测，随时可行气管插管无