急性创伤性凝血病课件.ppt

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时间:2020-10-12

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1、急性创伤性凝血病急性创伤性凝血病定义创伤外科手术常规介入性操作造成组织损伤以致血液不能正常地形成凝血块或称微血管出血(“渗血”)“非外科性”出血急性创伤性凝血病(一)由严重创伤本身所引发创伤后即刻发生在输液复苏之前约25%创伤患者入院当初已经发生凝血病ISS≥4560%创伤患者可在1小时内发生急性创伤性凝血病(二)由i创伤机体反应与治疗干预等综合因素而加重大量血液丢失组织间隙液进入血管腔血液稀释大量输入晶体液大量输库存血低温酸中毒不恰当的纤维蛋白溶解急性创伤性凝血病BritishNationalBloodTr

2、ansfusionServiceAmericanCollegeofPathologists---1994年指南---实验室诊断标准PT>18秒APTT>60秒TT>15秒达到标准+活跃性/潜在性出血血液制品替代性治疗ISS与发生率KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127急性创伤性凝血病与病死率KarimBrohi.JTrauma.2003;54:1127急性创伤性凝血病 发病机制创伤性凝血病vsDIC(HessJR,2006)两者有相似之处但有区别在大脑及长骨骨折等特殊部位损伤凝血伴有凝

3、血因子及血小板的大量消耗可以发生在远离原始损伤部位的血管腔内这就是传统意义上的DIC(ThisisclassicDIC)急性创伤性凝血病 发病机制创伤性凝血病vsDIC(HessJR,2006)严重创伤凝血伴有凝血因子与血小板的大量消耗剩余血小板功能减退凝血因子活性降低失血血液稀释酸中毒低温纤维蛋白溶解等多种因素相互作用而加重比ClassicDIC更为复杂(HessJR:JTrauma,2006)急性创伤性凝血病vsDICLossCoagulopathyDilutionoftraumaHypothermiaA

4、cidosisConsumptionFibrinolysisDIC急性创伤性凝血病发病机制是一组多元性凝血障碍只发生在休克患者启动因素低组织灌注引发蛋白C-凝血酶调节蛋白(PC-TM)系统过度活化不是凝血因子的消耗KBrohi,2007急性创伤性凝血病发病机制低灌注引发凝血酶调节蛋白(TM)增多凝血酶转向激活PC不再促成纤维蛋白的生成凝血酶生成进一步被抑制Brohi,2007tPA增加PAI-1减少产生原发性纤溶亢进Jakubowski,1989严重创伤大量失血致命性“三联症”1、低体温2、酸中毒3、凝血病三

5、者相互作用一旦形成“恶性循环”很难打破导致高病死率严重创伤致命性“三联症”1、低体温大量出血氧输送下降热量产生减少环境因素手术暴露热量丢失临床低体温<36。C≥4小时血流动力学紊乱抑制凝血瀑布反应加重凝血病影响免疫功能低温-----TBXA2生成减少”低温对凝血因子活性的影响严重创伤致命性“三联症”2、酸中毒休克期低灌注延长乳酸性酸中毒(pH<7.2)多次输血心肌功能减退加重酸中毒血管收缩药物加重凝血病酸中毒对FXa/Va活性的影响严重创伤致命性“三联症”3、急性创伤性凝血病凝血因子功能障碍纤溶系统激活血小板

6、聚集功能障碍5000ml全血或15单位PRBCs(1个血容量)替代后只有30–40%血小板存在循环血液内(Sugrue,2004)到达急诊室凝血功能筛选(PTAPTTTTD-dimer纤维蛋白原等)早期诊断即时开始治疗血小板快速耗损健康成年人只有15ml血小板需要复盖全身毛细血管网面积达82平方英尺广泛的组织损伤产生数以百万计的微小撕裂胶原蛋白和组织因子(TF)暴露5%严重创伤患者Plts计数<100,0002%………………………<50,000过度的纤维蛋白溶解大量失血健康成年人10克纤维蛋白原15ml血小板

7、大量失血或大血肿1/2纤维蛋白原1/3血小板大量丢失大量输晶体液----血液稀释严重创伤需要损伤控制性治疗血球压积低下Hct<30%低血压对治疗无反应酸中毒pH≤7.20中心体温≤34。C凝血病实验室/临床需要损伤控制性手术损伤控制性复苏损伤控制性治疗策略Damagecontrolstrategy损伤控制性手术Damagecontrolsurgery1、外科紧急手术外科止血积血引流控制体腔的肠道污染破裂大血管的分流术等2、复苏治疗重建生理状态3、确定性手术治疗损伤控制性治疗策略损伤控制性复苏治疗Damagec

8、ontrolresuscitation1、重建稳定的血流动力学状态sBP>100mmHg心输出量正常或增高恰当的组织灌注2、治疗创伤性凝血病3、纠正酸中毒防止低体温出血性休克大量等渗晶体液优点缺点扩充血容量稀释血液内凝血因子提升血压加重凝血病缓解血管收缩失血量增加晶体液限量输入主要用以稀释药物更换药物间隙充盈管道恶性循环严重创伤大量失血失血增加大量晶体液复苏血液稀释加重凝血病大量输血创伤引起出血性休

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