急性上消化道出血课件.ppt

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1、急性非静脉曲张性上消化道出血诊治一、定义急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB）系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管、胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。二、ANVUGIB的诊断1.患者出现呕血、黑便及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断可确立。二、ANVUGIB的诊断3.下列情

2、况可误诊为ANVUGIB：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。三、ANVUGIB的病因诊断1.ANVUGIB的病因繁多，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急性上消化道黏膜炎症最为常见。少见的有上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损

3、伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病：如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。三、ANVUGIB的病因诊断2.重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史，应激性溃疡患者多有明确的创伤史。恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。三、ANVUGIB的病因诊断3.内镜是病因诊断中的关键检查：（1）内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有内镜检查禁忌证者不宜作此检查：如心率>120次/min，

4、收缩压<90mmHg（1kPa=7.5mmHg）或较基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭，血红蛋白上升至70g/L后再行检查。（3）应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。三、ANVUGIB的病因诊断4.内镜阴性患者的病因检查：（1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。（2）在出

5、血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），但此检查特异性差。（3）对慢性隐性出血或少量出血者，可考虑作小肠镜检查。（4）对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。四、ANVUGIB的定性诊断对内镜检查发现的病灶，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。五、出血严重度与预后的判断1.必要的化验检查：常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）、血型、感染性疾病标志物、凝血功能试验（如出凝血时间、凝

6、血酶原时间）、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。五、出血严重度与预后的判断2.失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，对出血量判断通常分为：大量出血（一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上，伴有急性循环衰竭）、显性出血（呕血或黑便，不伴循环衰竭）和隐性出血（粪隐血试验阳性）。有的主张应用休克指数SI来判断失血量，休克指数：脉率/收缩压，正常值为0.58，指数=1大约失血量为800-1200ml（占血容量20%

7、-30%），指数>1失血量为1200-2000ml（占血容量30-50%）五、出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断：判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量（>30ml/h），提示出血停止。（1）临床上，下述症候与化验提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿

8、素氮持续或再次增高。⑤