2019版病理科医疗质量考评标准.doc

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1、病理科医疗质量考评标准检查日期：年月日检查者：总分：项目分值考评内容考评方法扣分理由得分一、工作效率及诊断质量361、病理切片质量121）切片场所布局合理，通风和空气质量符合相关规定2）科室制定切片质量控制标准和操作流程，须有专业技术人员负责切片质量控制3）科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析4）医疗废弃物处理需符合《医院感染管理办法》和国家生物安全要求1）未按相关规定执行扣3分2）无质控标准扣1分，无操作流程扣1分，无专人负责扣1分3）无统计扣3分，有统计无分析扣2分4）未按规定执行扣3分

2、2、病理诊断质量141）手术标本病变解剖关系、形态特征记录准确，取材全面2）镜检病变形态、特点记录清楚3）诊断准确，命名规范，不够诊断条件可不诊断或下可疑诊断4）冰冻切片诊断要明确良性、恶性和交界性，难以确诊时要注明“待常规报告”5）冰冻与常规诊断符合率≥90%6）病理报告无遗漏重要的病变7)细胞学检查常规开展并诊断正确1）2）3）4）发现1份1项不合格扣2分5）冰冻与常规诊断不符合1例扣2分6）病理报告遗漏重要的病变1例扣2分7）细胞学诊断与常规病理检查不符合1例扣2分3、病理报告及时10从收

3、到标本到出报告时间：一般情况下，活检小标本为4个工作日，手术标本为6个工作日，疑难病例、免疫组化病例4-6天，冰冻快速切片<30分钟，宫颈涂片2个工作日。发现1份不及时扣2分二、质量管理202、健全病理档案管理101）活检登记本、细胞学登记本、免疫组化登记本、特殊染色登记本、会诊登记本、申请单、科研登记本、冷冻登记本、尸检登记本等长期存档保管2）蜡块、切片、细胞学阳性片、免疫组化阳性片长期存档保管3）严格执行标本归档及资料借阅等制度，实行病理资料计算机管理，保证资料完整发现1种未做到扣1分3、标

4、本验收报告收发登记10接收标本时必须严格进行查对签收，并及时登记、编号再取材；报告字迹清晰无涂改，发出有登记1)拒收标本每次扣1分2)无校对、无登记不得分3)标本遗失1例扣5分*可倒扣三、医疗制度3021.科室二级质控81）建立科级质量管理组织，2）建立科级质量考核制度（包括具体的操作规范、病例讨论、科室业务学习等内容）3）对科室医疗质量进行考核（每季度至少有1次）记录内容包括现存问题、整改措施等1）无相应组织或制度不得分2）1次未做到扣2分1、技术准入制度81）严格执行病理人员技术准入制度2）

5、完善科室人员管理档案1）未建立制度扣3分；发现1例1次未做到扣5分2）无档案扣2分，档案不齐扣1分4.疑难病例讨论制度9每月对疑难病例进行至少1例讨论（疑难病例随时讨论），并有详细记录。缺1例扣3分5.业务学习51）每月1次2）参加率90%以上1）未做到不得分2）参加率每低1%扣0.1分四、医疗安全管理10医疗安全管理的上报、登记及会议记录6科室医疗安全隐患及时排查上报，及时化解一般投诉，并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣4分；纠纷有赔偿的，扣2分（当月）4建

6、立差错及事故登记制度，对事故原因进行分析，有登记分析记录无记录分析的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分五、设备管理6设备管理6设备有专人负责，有标准操作程序和使用、维护记录检查记录本，无记录扣5分，记录不全扣0.5-1分以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点90%分数或空缺分数记入质控总分。（）