关于2019年扬州市区长期护理保险定点协议管理照护机构申报.doc

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1、附件3扬州市长期护理保险定点照护机构申请评估表【评估地点】：【机构类型】：【评估单位】：【评估日期】:年月日序号现场评估内容现场评估情况1申报地点和实际执业地点是否一致□是□否2现址是否正常开展服务□是□否3服务设施设备□与申报材料相符□与申报材料不符□其他情况：4照护人员在岗情况从业人数在岗人数是否与申报材料相符□是□否5机构建设情况□明确长护保险管理部门□配备专（兼）职管理人员□建立相适应的内部管理制度（财务管理、服务管理、护理要求、人员管理、档案管理、内部考核、收费结算管理、参保人员就医流程等）6执业场所瞩目位置内容公布

2、情况□主要服务内容及收费标准□投诉、举报、监督方式□长护保险宣传栏7信息管理情况□具备电脑、打印机、网络端□收费电脑系统需为xinXP或xin732位系统提供入住机构照护服务的继续评估以下两项：8是否设置独立的照护病区□是□否9实际照护床位数张申报机构（公章）：负责人签字：现场评估人员签名：-1-