护士变更注册申请表 - med66com.doc

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1、护士变更注册申请表（省内）变更人姓名*性别*学历*出生年月日*原执业机构名称（含地址）*原注册机关名称*变更后执业机构名称（含地址）*变更后注册机关名称*执业证书编号*（）卫护证字第号变更原因*（1）迁入定居；（2）临时调动；（3）其它。请确认本人本年度已获得的继续教育累计学分学分：（自年月至年月）年月日原执业机构护理部（签名）：（盖章）原执业单位意见（盖章）年月日年现接收单位意见（（盖章）年月日原注册机关意见年月日（盖章）现注册机关意见年年月日（盖章）注：带有*号的内容由护士本人填写。2附：一、提交资料：1、有原单位和主管部门以及拟执业医疗机构公章和意见的变更申请表（迁出），加盖有原单位和主

2、管部门、注册部门以及拟执业医疗机构公章和意见的变更申请表（迁入）；2、申请人身份证复印件；3、护士资格证复印件（需带原件验证）；4、拟执业医疗机构执业许可证副本复印件（需加盖单位行政鲜章）；5、聘用证明；6、原护士执业证书副本原件及复印件；7、装有本人信息的软盘或u盘一个（迁入）；空白软盘或u盘一个（迁出）。二、承诺声明：承诺声明我（单位）保证本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请人（单位）签字：年月日2