职业卫生监督检查表.doc

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1、职业卫生监督检查表企业名称:法人/负责人:地址:联系电话:职工总数:(正式:临时:);接危人数:(男人;女人)(正式:临时:)存在主要危害因素名称:一、组织机构和规章制度建设:(40分)1、企业最高决策者承诺遵守国家职业病防治法规政策标准:书面承诺文件无□有□2、职业病防治纳入法定代表人目标管理责任制:是□否□3、设立或指定职业病防治领导管理机构:无□有□机构____________4、配备职业卫生专业人员数:  无□ 有□:专职 人;兼职 人。5、制定职业病防治计划和实施方案: 无□  有□6、建

2、立健全职业卫生管理制度和培训制度:无□有□7、设置岗位操作规程:无□  有□8、建立健全职业卫生档案:无□有□:完整□不完整□9、确保职业病防防治管理必要的经费投入:全年预算经费_____元。10、依法参加工伤保险:是□否□二、健康监护与管理:(20分)1、职业卫生健康监护制度:有□无□2、劳动者健康监护档案:无□有□:完整□不完整□3、上岗前职业健康检查(年)无□有□应检人数;实检人数;体检率%。4、离岗时职业健康检查(年)无□有□应检人数;实检人数;体检率%。检出疑似职业病病人数人。5、在岗期间

3、职业健康检查(年)无□有□应检人数;实检人数;体检率%。三、职业病危害告知:(10分)1、合同告知有□无□2、上岗前培训有□无□3、警示标识及中文警示说明有□无□四、职业病危害防护措施:(20分)1、职业病危害事故应急救援预案:有□无□2、职业病危害事故应急救援领导小组:无□有□负责人姓名职务_________3、职业病危害防护设施:无□有□:4、符合职业卫生要求的个人防护用品:无□有□:5、应急救援设备:无□有□:五、建设项目:(10分)新、改、扩建项目有□无□1、职业危害预评价无□有□:同意□不

4、同意□2、职业危害控制效果评价无□有□:合格□不合格□被监督单位签字:监督员签字:年月日年月日医疗机构放射卫生监督检查表一、医疗机构基本情况单位名称:法人/负责人:地址:联系电话:职工总数:(正式:临时:);接危人数:(男人;女人)(正式:临时:)二、《医疗机构执业许可证》效验情况(15分)!、《医疗机构执业许可证》:无□有□登记号:医疗机构类别(打“√”):综合医院□中医医院□妇幼保键院(站)□计划生育服务站□疾控中心□专科医院□康复医院□综合门诊部□2、按期效验《医疗机构执业许可证》:否□是□有

5、效期:3、是否包括放射诊疗科目:否□是□:三、《放射诊疗许可证》效验情况(15分)1、《放射诊疗许可证》:无□有□登记号:2、放射诊疗许可项目:核医学□放射治疗□介入治疗□X线影像诊断□四、放射工作人员持证上岗情况(15分)1、放射工作人员数:人;(男人、女人)2、放射工作人员证持证数:应持证数:人;实持证数:人;持证率:%3、独立从事放射诊疗医师资格证持证数:应持证数:人;实持证数:人;持证率:%4、独立从事放射诊疗医师执业证持证数:应持证数:人;实持证数:人;持证率:%五、安全管理规章制度建设情

6、况(打“√”)(10分)1、放射防护规章制度:无□有□:健全□不健全□2、放射工作岗位责任制:无□有□:健全□不健全□3、健康监护管理制度:无□有□:健全□不健全□4、个人剂量监测制度:无□有□:健全□不健全□六、安全防护情况(45分)1、放射防护管理机构:无□有□负责人2、定期对放诊场所和防护设施进行放射防护检测:有□无□3、制定防范和处理放射事件应急预案:有□无□4、放诊人员工作期间佩带个人剂量监测计接受监测,并建立个人剂量档案。应监测:人;实监测:人;监测覆盖率:%;建档人数:人5、放诊人员进

7、行职业健康检查并建立职业健康档案:应检人数:人;实检人数:人;建档人数:人6、放诊人员定期接受放射防护培训并建立培训档案。是□否□7、必要的放射防护设施:有□无□8、放诊人员及患者和受检着配备必要的防护用品:有□无□9、设备和场所设置规定的电离辐射警告标志:有□无□被检查单位签字:监督员签字:年月日年月日

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