高空作业吊篮验收表.docx

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1、高空作业吊篮验收表工程名称：工程名称总承包单位项目负责人专业承包单位项目负责人施工执行标准及编号：验收部位搭设高度材质型号序号检查项目检查内容与要求验收结果高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书1资料部分吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备作业前有安全技术交底记录有安全操作规程挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效吊篮及吊篮组装符合设计要求2电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效，吊钩有安全装置保险吊篮保险绳有效吊篮平台宽0.8m～1m，长度不宜超过6m，吊篮与建筑3安全防护结构有紧固措施单片吊篮升降两端有防护多层作业有防护顶板4荷载施工荷载符合设

2、计规定吊篮使用前经荷载试验合格5检验检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）6其他验收结论验收日期：年月日总承包单位专业承包单位监理单位专项方案编制人：（签名）专项方案编制人：（签名）专业监理工程师：参加（签名）项目技术负责人：（签名）项目技术负责人：（签名）验收总监理工程师：人员项目负责人：（签名）项目负责人：（签名）（签名）（项目章）（项目章）说明：本表一式份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。