病历书写规范讲课幻灯ppt课件.ppt

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1、病历书写规范哈励逊国际和平医院医务处商会棉概述病历的定义：病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。概述病历的意义和重要性：1）病历为医疗、教学与科研提供重要的基本资料；2）涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据；3）可作为健康保健档案和医疗保险依据；4）可作为考核临床实际工作能力，评价医疗质量、学术水平的内容。总结病历记载病人信息；病历决定医疗质量和安全；病历决定医疗纠纷成败医务人员必须深刻理解病历的价值写好

2、病历——可成为一个好医生；用好病历——可成为一代医学大师！概述病历书写的种类：住院病历病案首页、出院记录、入院记录、首次病程记录、一般病程记录、特殊病程记录（如：会诊记录、疑难病例讨论记录、麻醉记录、各类知情同意书等）、其他医疗文件（如：医嘱，检查报告单等）。门诊病历（包括急诊病历）病历书写的基本要求一、墨水黑色碳素墨水二、文字、语句1、不以诊断名词描写疾病的症状和体征；2、患者提供的药名、诊断、手术名称需加（“”）引号以示区别；3、病历书写应当使用中文；通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。三

3、、修改在错字上划双横线，保持原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四、内容1、客观真实、重点突出、条理清晰、逻辑性强；2、记录应当规范、准确、完整、及时。五、书写者1、各有关医疗文书（包括辅助检查报告）应有相应资格的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审签、修改并签名。2、首次病程记录、抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录等必须由具有执业资格的医师书写。3、手术记录原则上应由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者

4、审阅后签名负责。六、格式1、眉栏应整份病历一致；2、凡是半页记录，一律用直尺划斜杠“/”封页，不得存在半页记录情况；七、日期、时间统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写并使用阿拉伯数字书写；时间书写格式采用24小时计时制，记录到分钟。八、补记因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，但内容必须记录抢救时间，具体到分钟。九、患方签名对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、麻醉、试验性临床医疗等），应由患者本人签署知情同意书。法定代理

5、人：患者不具备完全民事行为能力时；患者授权的监护人：因病无法签字；实施保护性医疗措施时。一定由患者签署授权委托书；医疗机构负责人或被授权的负责人：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况时。十、保护性医疗1、由患者近亲属签署知情同意书；2、患者无近亲属，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。十一、病历归档1、病人出院时及时检查病历（包括各项检查的回报）保证病历完整；2、应在24小时内完成出院记录；3、出院病案3日内及时归档。病历书写严格的时限要求入院记录：24小时内首次病程：8小时内主治首次查房：48

6、小时内副主任医师：72小时内手术记录：术后24小时内术后病程：术后即刻（包括连台手术）阶段小结：连续住院满1个月当日抢救记录：抢救后6小时内（注明补记）死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后一周内出院记录：出院24小时内入院记录的格式（一）（24小时内完成）一般资料姓名出生地性别现住址年龄工作单位婚姻状况入院时间年月日时分民族记录时间年月日时分职业病史叙述者与患者关系入院记录的格式（二）主诉现病史既往史系统问询个人史婚姻史月经史、生育史家族史入院记录的格式（三）体格检查专科情况辅助检查（主要的阳性及阴性结果）出院诊断：

7、初步诊断:1．2．医师签名：修正诊断：补充诊断：主诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容：1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪3．身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等4．其他：消瘦、食欲不振主诉（二）要求：1．主诉要简明扼要，不超过20字。时间使用阿拉伯数字。2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天3.一般情况不用诊断用语，不能用病名代症状4.能反应疾病起病方式如：持续时间为1小时——急性持续时间为20年——慢

8、性5.要用医学术语，不照搬患者的言词主诉（三）特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（可用诊断代症状）（3）患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天。体检发现血压高1年。现病史（一）是病史中的主体