病历书写规范格式 ppt课件.ppt

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1、病历书写规范培训格式部分内容要真实格式要规范描述要精炼，用词要恰当书写要全面，不可遗漏字迹要清晰，签名要清楚病历书写的基本规则及要求1病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色圆珠笔书写。如门诊病历、出院小结、影像报告等。同一份病历用同一色墨水书写。2病历书写过程中若出现错字、错句，应在错字、错句上用双横线标示，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。3实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历，经本院上级医师（主治或高年资的住院医师）补充修改、确认并签字以示负责4实习医务人员（含无执业医师资格的研究生）、试

2、用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历（含病程录），应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（主治或高年资的住院医师）审阅、修改并签名。修改、签名一律用红笔，并注明修改的日期。如2003-01-02范晓娜/李明实习医务人员用钢笔书写的大病历及病程录必须及时请上级医师修改后签名,交科教科检查.我院要求实习医师不能书写电子版入院病历或入院记录及首程。未取得医师资格的研究生可书写入院病历，但不可书写入院记录和首程。5住院病历、入院记录应在患者入院后24小时内完成。危、急患者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内补记，并注

3、明抢救完成时间和补记时间。首次病程在入院8小时内完成，手术记录和术后病程录及时完成术前小结在手术前完成，未及时回来的化验结果在出院前，手工及时填写完成输血知情同意书中检查在出院前也应及时填写完成6病历书写应当使用中文（疾病诊断及药物名称，特别在主诉中）和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、手术方式、药物既往名称、可以使用外文。患者述及的所患疾病名称和手术名称应加引号7疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写应符合国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。(前缀、后缀）8各种表格栏内必须按项填写，无内容者划“—”

4、。9各项记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2003-01-26，15：0810各项记录结束时，应用正体字签署本人全名，字迹应清晰易辩。11凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称（电子病历除外）保证入院过敏史的记录与护理记录单和首页的一致性12对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、治疗、手术等）应当由患者本人签署同意书。进修医师、研究生书写的所有知情同意书必须有本院上级医师审核签子。患者本人不能签署知情同意书者，必须有授权委托书，委托书必须有患者本人（委托

5、人）及被委托人（患者亲属）同时签字方有效，以及双方的身份证明。授权委托书及双方身份证明一并放入病历中。（昏迷患者和儿童不需授权委托）13新系统启用后，首页各项必须如实填写，不可空项，临床医生对首页负责。14各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。检查结果异常内容应及时向上级医师汇报并处理、记录,同时发现乙肝病毒标志阳性、丙肝抗体阳性、梅毒、爱滋病抗体阳性应及时报传染病卡及开体液、血液隔离医嘱。实习/住院医师应做好此项工作输血单应单独粘贴血、尿、便常规单独粘贴其他血化验报告单一起粘贴应标明检查时间、检查项目、检查结果异常（也可统一

6、不填写）出院前核查化验单是否归入病历，是否放置错误。如未做检查，及时取消医嘱住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉现病史：应亲自采集病史记录，认真检查以免出现将过去史、过敏史、外伤、手术史拷贝入现病史中的错误。既往史平素健康状况、传染病病史、外伤史、手术史、输血史、药物和食物过敏史。传染病病史、外伤史、手术史不应与系统回顾重复，外科病历手术史应详细询问记录，何年何月因何病在何院行何种手术，术后恢复情况。同时体格检查中应注意皮肤疤痕的检查系统回顾：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿

7、系统：内分泌与代谢系统：造血系统：肌肉骨关节系统：神经系统：个人史：婚姻史月经史：生育史：家族史：体格检查阳性体征应详细检查及记录。入院时检查遗漏的阳性体征在入院后经再次检查后确定，应及时在病历中修正补充。阳性体征记录时应在视诊、触诊、叩诊、听诊中应相互吻合，不能自相矛盾。如心房纤颤查体时的体征：心率绝对不齐、第一心音强弱不等、心率大于脉率（脉搏短绌），心界大小在视诊、触诊、叩诊中应一致（与病程录中也应一致），贫血的检查：面容、皮肤、口唇、眼睑应由记录，胸腔积液检查视诊、触诊、叩诊、听诊应一致。体格检查TRPBP请勿遗漏填写或出现负号一般状

8、况淋巴结头部眼耳鼻口腔颈部胸部胸廓肺：视诊触诊叩诊听诊心脏：注意视诊、触诊、叩诊之间相符合，不能相互矛盾视诊：触诊：叩诊：心脏相对浊音界用表格表示听诊：周围血管征：心尖搏动位于左