病历书写基本规范与要求ppt课件.ppt

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1、兴义市人民医院医疗文书书写基本规范（第二版）2013年版2014年03月13日一：病历书写基本要求一、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、按照规定的格式的内容在规定的时限内完成（包括上级医师修改病历）。三、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。五、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。六、病历书写过程中出现错字时，应当用双

2、线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。七、病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。八、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡

3、时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。九、病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.......页，病程记录第1、2......页等。十、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。十一、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的

4、情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。二：打印病历要求一、打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。二、打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。三、打印病历统一纸张：A4纸、字体：黑色字体小四号字。、病例中药物过敏、病理检查结果用黑色小四号字体加粗并用下划线标注。

5、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。如：青霉素过敏三：禁止使用模板拷贝复制病历记录一、入院记录现病史与首次病程记录病史、体格检查严禁出现完全拷贝，包括标点符号完全一致。1、首次病程记录的病史应归纳提炼，条理清楚，入院记录现病史应详细记录患者发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别有关的阳性或阴性资料等。2、首次病程记录的体格检查重点记录与本次住院疾病有关的常规查体及专科检查，包括阳性体征与阴性体征，入院记录的体格检查应较全面、系统记录体格检查和专科检查。二、上级医师

6、查房记录严禁拷贝首次病程记录、入院记录的病史、体格检查和二、三线医师查房记录拷贝。四：我院特殊病历的要求患者未办理住院手续死亡：1、患者病情较危重，一入院就进行抢救，且还未办理住院手续患者死亡的，可以书写“门急诊抢救死亡记录”（将抢救记录和死亡记录合并书写），可以不书写死亡讨论记录。病历书写完成后交科主任审阅签字确认后交到病案管理科由病案管理科保管，但必须与病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。2、患者就诊我院但未办理住院手续，对可能存在医疗纠纷隐患、病情危重放弃治疗或特殊情况等病人的病历，须书写就诊相关情况的病历。书写完成后交科主任审阅签字确认后

7、按时交到病案管理科由病案管理科保管，并向病案管理科的人员说明此份病历的特殊性。3、急、危、重或是绿色通道患者根据患者的实际情况如实填写“办理入院时间和入院时间”，如患者先进入科室进行诊疗后补办入院手续的入院时间在办理入院时间之前，此时须在首次病程记录中说明患者由于病情危重或是绿色通道病人是先进行救治后补办的入院手续。4、入院病历由本院已取得执业医师资格的住院医师或经医教部批准考核合格的进修医师书写，应在病人入院24小时内完成，由上级医师审阅、修改及签名、修改甚多者，应予重抄。五：24小时内入出院记录24小时内入出院记录的书写要求(一)患者入院不足2

8、4小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。(二)在病人出院后24小时内完成。由经治医师书写。(三)内容包括患者姓名、性别