第十七章 医疗与护件 ppt课件.ppt

《第十七章 医疗与护件 ppt课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、基础护理技术第十七章医疗与护埋文件第一节医疗与护理文件的记录和管理一、医疗与护理文件的记录的意义•有利于信息交流•提供教学与科研资料•提供评价依据•提供法律依据二、医疗和护理文件记录的原则•及时•准确•完整•简要•清晰三、医疗与护理文件的管理●文件按规定放置，记录和使用后须放回●必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失●病人和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区三、医疗与护理文件的管理•病历排列顺序—住院期间病历排列顺序•体温单•医嘱单•入院记录•病史及体格检查•病程记录（手术、分娩记录单等•会诊记录•各种检验和检查报告•护理

2、记录单•住院病历首页•门诊和（或）急诊病历三、医疗与护理文件的管理—出院（转院、死亡）后病历排列顺序•住院病历首页•出院或死亡记录•入院记录•病史及体格检查•病程记录•各种检验及检查报告•护理记录单•医嘱单（按时间先后顺排）•长期医嘱执行单•体温单（按时间先后顺排）•门诊病历一般由病人自行保管第二节护理文书的书写导学案例病人张小兰，女，36岁，因腹痛1天，加剧2小时拟“急腹症”入院。问题1.病人住院期间主要的护理文书包括哪些？2.护士应该如何为病人书写各种护理文书？一、体温单•体温单为表格式，主要由护士填写用于记录病人的生命体征及有关情况，如生命体

3、征、出入量、出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等•住院期间体温单排在病历的最前面，以便于查阅•眉栏—用蓝（黑）钢笔填写—填写“日期”栏时，每页第一天应填写年、月、日，其余六天只写日；如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日—“住院天数”从病人入院当天为第一天开始填写，直至出院—“手术（分娩）后天数”栏用红钢笔填写，以手术（分娩）次日为第一日，依次填写至第10天为止。若在10天内进行第二次手术，则停写第一次手术日数，改写为Ⅱ-0，依次写至第二次手术后10天止•40℃横线以上—用红钢笔相应时间内，纵向顶格填写病人入院、转入、手术、分

4、娩、出院、死亡时间，除手术不写具体时间外，其余均写出具体时间，采用24小时制，精确到分钟—填写要求•入院、转入、分娩、出院、死亡等项目后划一竖线（占一格），其下用中文书写时间。如“入院-十时二十分•手术不写具体手术名称和具体手术时间•转入时间由转入病区填写，如“转入-二十时三十分”•体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录—体温曲线的绘制•体温符号：口温以蓝点“●”表示，腋温以蓝叉“×”表示，肛温以蓝圈“○”表示•每一小格为0.2℃，相邻温度用蓝线相连，体温在粗线上不必连线•物理或药物降温30分钟后，应重测体温，测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温

5、度的同一纵格内，并用红虚线与降温前的温度相连•体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录—体温曲线的绘制•体温低于35℃时，为体温不升，应在35℃线以下相应时间纵格内用黑（蓝）钢笔写“体温不升”•若病人体温与上次温度差异较大或与病情不符时，应重新测量，重测相符者在原体温符号上方用蓝笔写上一小写英文字母“v”•若病人因拒测、外出进行诊疗活动或请假等原因未能测量体温时，则在体温单40～42℃横线之间用红钢笔在相应时间纵格内填写“拒测”“外出”或“请假”等，并且前后两次体温断开不相连•体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录—脉搏、心率曲线的绘制•脉搏、心率符号：脉率以红

6、点“●”表示，心率以红圈“○”表示•每一小格为4次／分，将实际测量的脉率或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内，相邻脉率或心率以红线相连，脉率或心率在粗线上不必连线•脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在外划红圈“○”。如为肛温，则先以蓝圈表示体温，其内以红点表示脉搏•脉搏短绌时，需脉搏心率同时测量，在体温单上描绘结果，红圆圈表示心率，红圆点表示脉搏，两者之间用用红线填满•体温、脉搏曲线的绘制和呼吸的记录—呼吸的记录•将实际测量的呼吸次数，以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用蓝钢笔填写在相应的呼吸栏内，相邻的两次呼吸上下错开记录，每页首记呼吸从上

7、开始写•人工辅助呼吸的病人，用黑（蓝）笔在35℃以下相应时间栏内纵向写上“辅助呼吸”或“停辅助呼吸”•（卫生部2019《病历书写基本规范》要求以黑色R表示•底栏—底栏的内容包括血压、总入液量、排出量（大便、尿量、其他）、体重、身高、皮试及其他等—数据以阿拉伯数字记录，免写计量单位—除皮试阳性用红笔填写（+）以外，其余用蓝（黑）钢笔填写在相应栏内•血压—以mmHg为单位—记录方式：收缩压／舒张压—一日内连续测量血压时，则上午血压写在前半格内，下午血压写在后半格内；术前血压写在前面，术后血压写在后面—如为下肢血压应当标注—如需一天多次测量血压时，应记录

8、在在危重病人护理记录单上•总入液量、排出量—以毫升（ml）为单位—每24小时统计一次总量，并将总量填入体温单底栏的“总入液