食品生产许可证申请书(模板).doc

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1、...关于新版食品生产许可证申请书的填写要求.......食品生产许可申请书√食品□食品添加剂ü□首次□变更□延续申请人名称：天菊实业集团（签字或盖章）申请日期：二0一六年八月二十五日.......声明按照《中华人民国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他申请材料容真实、有效（复印件与原件相符）。特此声明。（负责人签字、企业公章）.......一、申请人基本情况申请人名称天菊实业集团法定代表人（负责人）三义食品生产许可证编号挂面证书编号：QS61

2、0501030010（变更、延续申请时填写）营业执照注册号0027社会信用代码（）72737493—5住所蒲城县长乐街中段生产地址省市蒲城县长乐街中段联系人少利联系传真0913---7253885电子1140825518qq.变更事项（变更、延续申请时填写）备注.......二、食品安全管理及专业技术人员序号号职务文化程度、专业1三义3董事长大专2蔡洪涛2总经理大专3少利6副总大专4辛雪萍9办公室主任中专5亚茹x生产经理高中6爱云5质检部经理高中7马换利3生产经理高中8许登峰0财务经理大专9党小红8

3、销售经理初中10常红茹4库房负责人初中11贺宝珠4营业员大专12郭冬妮x质检员高中三、产品信息表序号食品、食品添加剂类别类别编号类别名称品种明细1食品0103挂面普通、花色挂面.......注：具体填写参照《食品分类目录》。.......四、食品生产加工场所信息表序号生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地1原辅料处理挂面厂北楼四楼2和面挂面厂北楼四楼3熟化挂面厂北楼三楼4压延挂面厂北楼三楼5干燥挂面厂北楼三楼6切断挂面厂北楼三楼7称量挂面厂北楼一楼8包装挂面厂北楼一楼注：本表所报工序必须

4、覆盖审查细则规定的各工艺要求。.......食品生产主要设备、设施清单设备、设施序号名称规格/型号数量1盐水混合器Y90Ll--422调粉双抽和面机HWJ----15023熟化机SLJ---160014复合扎片机MT8--83015离心通风机4---72---6A1检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量1恒温干燥箱±1℃12架盘天平0.1ɡ13分析天平0.1㎎14数显卡尺0.001㎜15钢直尺11㎜..............食品安全管理制度清单序号管理制度名称文本编号1进货查验记录管理制度Q/TJJ

5、T-QM-20102生产过程控制管理制度Q/TJJT-QM-20103出场检验记录管理制度Q/TJJT-QM-20104食品安全自查管理制度Q/TJJT-QM-20105从业人员健康管理制度Q/TJJT-QM-20106不安全食品召回管理制度Q/TJJT-QM-20107食品安全事故处置管理制度Q/TJJT-QM-20108其他制度Q/TJJT-QM-2010.......食品生产许可其他申请材料清单根据《食品生产许可管理办法》，申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1.营业执照复印件；2.食品

6、生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4.工艺设备布局图；5.食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8.其他材料。（法律法规规定需要提供的材料；食品、食品添加剂生产许可流程登记表）食品、食品添加剂生产许可流程登记表申请人名称：天菊实业集团.......生产地址：蒲城县长乐街中段联系方式;序号项目（事项）签字项目（事项）签字项目（事项）签字1生产许可申请受理部门申请受理日期申请受理人签字2现场核查组织部门名称申请材料接收

7、日期申请材料接收人签字3核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字4实施核查日期核查结论核查组长签字5现场核查组织部门名称现场核查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字6现场核查组织部门签署审核文件日期许可机关接收现场核查组织部门签署的审核文件及审查材料日期许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字7许可机关作出准予（或者不准予）食品生产许可决定日期许可证书或不予许可决定书发送人签字8许可机关发放食品生产许可证日期发送人签字....