急诊科诊疗常规一.pdf

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1、.第一章急诊症状鉴别常规第一节心脏骤停【临床表现】（一）基本表现1、发病或受伤后24小时内心脏停搏。2、意识突然丧失。3、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。4、呼吸停止或抽搐样呼吸。（1）将面部贴近患者的鼻部，感觉呼吸时气流。（2）听病人是否有呼吸声。（3）看胸廓有无起伏。5、瞳孔散大固定。（1）常于停搏后45秒才出现瞳孔散大。（2）1~2分钟后才出现瞳孔固定。（3）部分在心脏骤停后无瞳孔散大。（4）不能作为早期诊断依据。6、全身发绀。7、心电图表现为心室颤动、无脉有电活动或心室停搏。（二）问诊要点1、不

2、适宜花时间详细询问病史。2、扼要询问目击者：（1）发作时就诊时间。（2）患者发作前症状，当时所处环境。（3）有无外伤史。（4）心脏病史。（5）药物、化学品中毒史。【病因和主要病理生理改变】（一）病因1、心源性病因（1）急性心肌缺血：①心脏骤停病例中心源性约占75%；②最常见是急性心;..肌缺血。（2）原发性心律失常。（3）心肌炎、心肌病。（4）电解质紊乱：①高钾血症；②低钾血症；③低镁血症；④低钙血症。（5）心脏瓣膜病变。（6）心力衰竭。（7）心脏破裂。2、非心源性病因（1）肺栓塞。（2）心包填塞。（3）空

3、气栓塞、脂肪栓塞。（4）张力性气胸。（5）缺氧、窒息、二氧化碳潴留。（6）大出血、出血性休克。（7）重症感染。（8）严重酸中毒。（9）药物或化学品中毒：①抗心律失常药物；②洋地黄类药物；③β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂；④三环类抗抑郁药物；⑤一氧化碳中毒；⑥氰化物中毒；⑦毒品。（二）病理生理1、各脏器对缺氧耐受性不一（1）大脑：4~6min。（2）小脑：10~15min。（3）延髓：20~25min。（4）心肌和肾小管细胞：30min。（5）肝细胞：1~2h。2、血液再灌注和再灌注损伤（1）缺血组织再灌注加重细

4、胞的损伤或死亡。（2）再灌注血含有大量有害物质（氧自由基、铁自由基、超钙负荷等）。（3）但对缺血组织再灌注仍是心肺复苏成功的首要条件。（4）关键是在组织的缺血阈值时间内尽快恢复有效的血液灌注，要求再灌注血流必须达到维持组织细胞生存的最低血供—正常血供的25%~30%以上。;..【院前处理】1、就地心肺复苏：基础生命支持。2、A（airway）：保持气道通畅。3、B（breath）建立人工呼吸。4、C（circulation）建立人工循环。5、有条件场地使用体外自动除颤器。6、及时呼救，转运至最近医院。7、建

5、立静脉通路。8、心电图，心电监护。【急诊检查】（一）基本检查1、评估气道、呼吸、循环。2、建立人工通气和循环（持续心脏按压）。3、恢复自主循环后分析病因和下列检查。（1）尿常规。（2）电解质、肝肾功能、血糖。（3）心肌损伤标志物。（4）动脉血气。（5）心电图。（6）胸部X线（床旁）。（二）备选检查1、超声心动图。2、血药浓度。3、毒理学分析。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断1、意识突然丧失。2、大动脉（颈动脉和股动脉）摸不到搏动。3、心电图。（1）心室颤动或扑动、持续性心动过速。（2）电机械分离。（3）心室停搏

6、。;..4、根据前两项即可作出临床诊断。（二）鉴别诊断急性意识障碍（有脉搏）：（1）晕厥。（2）虚脱。（3）急性脑血管病。（4）低血糖。（5）急性气道阻塞。（6）头部创伤。【急诊治疗】（一）基本处理1、基础生命支持（BLS）直至恢复自主呼吸循环。（1）基础生命支持包括识别心脏骤停、心脏事件、卒中、气道异物梗阻，心肺复苏（ABC），和体外自动除颤器（D）使用。基础生命支持的处理流程见图1-1。图1-1成人基础生命支持处理流程;..（注：“成人”指＞8岁，一个CPR周期包括30次心脏按压和随后的2次人工呼吸；A

7、LS：高级生命支持，CPR：心肺复苏）（2）A：保持气道通畅：①人工或吸引器清除呼吸道异物（如义齿、呕吐物）；②怀疑为气道异物可采用Hemilich手法排除；③患者取仰卧位，前额用力加压，头后仰，提高颏部，使下颌尖、耳垂与平地成垂直；④气道内插管，或食管气管联合式导气管、喉罩；⑤必要时环甲膜穿刺、气管切开。（3）B：人工呼吸：①最简单是口对口人工呼吸，尤其在院外；②在抢救室气管插管前简易呼吸器（球囊—面罩）人工呼吸；③无论何种人工呼吸（口对口、口对面罩、球囊—面罩、球囊对高级气道）均应吹气1秒以上，保证有足

8、够量的气体进入并使胸廓有明显的提高；④迅速气管插管后用呼吸机机械通气。（4）C：建立人工循环（胸外按压）：①胸前区拳击：20~25cm高度向胸骨中下1/3交界处捶击，拳击仅限1~2次。3组病例研究表现室颤或无脉性室速时胸前区拳击可转复心律，但如室速转为室颤、完全性传房室导阻滞、心室停搏等情况下不能胸前区拳击。鉴于较少益处和潜在危险，目前不推荐在BLS时应用，在ALS时不推荐也不反对。②胸外按压方法：按压部位应在胸