论学习医案的重要性(二).doc

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1、论学习医案的重要性（二）-上海中医学院金寿山-学习前人的医案，不仅仅是为了写好医案。前人的医案在形式上五花八门，有的大发议论，有的三言两语，写起来以哪一个作为标准？所以只能作为借镜，不能照样搬用。而我们现在写医案，应该有更高的要求，既要吸取现代医学写病史之长，详尽记录病情，又要保持医案的特点，对处理每一个病、每一个诊次的理法方药进行概括。具体写法本文且不谈，本文只谈学习医案，既然不仅仅是为了写好医案，又是为了什么？我认为，前人医案，是祖国医学宝贵遗产之一，内容甚为丰富，学习它，研究它，有下列几点重要意义。（后接上文）“启

2、发辨证论治的思路，提高辨证论治的水平案三：但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象；惟舌无苔，此属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露，治当引火归元。附桂八味丸加鹿角霜、党参，白术。《环溪草堂医案》辨证论治，实际上并不象教料书上说的那么容易，典型之证易辨，非典型之证难辨；单纯之证易辨，复杂之证难辨；脉证相符之证易辨，脉证不符之证难辨。对难辨之证必须下一番功夫，由此及彼，由表及里，去其伪，存其真;或者抓住主要的证候，而对次要的证候暂时放一下，治疗才可应手，上面一案，脉证与舌就不相符，王旭高辨证，抓住但寒不热，便溏，脉

3、细等主象，断为阳虚。案语中“悉”、“惟”、“但”三字，都应着眼，不可轻易读过。案四：一妇产后，经行不止，或红或白或淡。病逾八月，面色黄白。性躁，头眩脚软，医用参芪补药。病益加。用止涩药不效。汪石山诊之，有脉濡弱无力，左脉略洪而快。曰：“右脉弱者，非病也。左脉偏盛，遂觉右脉弱耳。宜主左脉。治以凉血之剂。遂以生地、白术、各一钱，黄芩、阿胶、归身各八分，陈皮、香附、川芎、椿根皮、茯苓各六分，柴胡、甘草各五分。煎服二十余剂而愈。《古今医案按》这个医案的症情，粗看似属气不摄血，两手脉又各不同，右脉属虚，左脉属实，汪石山毅然投以凉血

4、之剂不仅仅是因为已经用过补气药而病遂加，所以改换方法，而是在诊断上经过一番考虑的，因为出血一证，尽管其因属血热，若日久失血过多，也可出现面色萎黄或淡白（还可见舌淡）、全身虚弱等症，血热本质会被掩盖。但经过仔细分辨，此案患者性躁，左脉略洪而快，又属血热之征。这些细微病情，在古人术语上称为“独处藏奸”(指细小的地方不能轻易放过“右脉弱者非病也，左脉偏盛，遂觉右脉弱耳”数语，是从临床实际出发，指出这是医生按脉时容易造成的错觉。这种知识是一般教科书上所学不到的。细心读这些医案，就可以提高辨证的水平。案五：吴永言于十年前，读《论语

5、》“不撤姜食”之文，因日服之，虽盛夏不辍。至三年前，患大溢血，虽以凉药治疗，而时时火升，迄今不愈。季冬就诊孟英，身不衣绵，头面之汗蓬蓬也。且云：服芩连则烦渴益甚。以苦能化燥：用生地即闷滞，不饥，以甘能缓中也，蔗梨入口亦然。按其脉沉取滑数，是从前之积热深伏于内，予白虎汤去草、米，加竹叶、竹茹、花粉、海蜇、荸荠、银花、绿豆恣服，渐吐胶痰而愈。《王孟矣医案》这个医案好在选药之精。因热溢血，用凉药治疗，大法不错，错在用药不当。脉沉取滑数是辨证关键沉主里，滑主痰，数主热，故选用透伏热、清痰热之药。其中绿豆一药，解久食姜之热毒。在临

6、证时，两个医生辨证相同，而用药一效一不效，往往在于选药之得当与不得当。未完待续...读经典学医案做临床by.医案研习社