武定县慢性病及老年人健康管理.doc

《武定县慢性病及老年人健康管理.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、武定县慢性病及老年人健康管理公共卫生服务项目实施方案多年来，国内外大量的流行病学调查的结果已经证实，高血压、糖尿病作为一种独立的疾病，不仅给居民的身心健康带来危害，而且是心脑血管疾病发病的主要危险因素；重性精神病即狭义的精神病，此三类疾病均是严重危害居民健康，以及较大加重居民经济负担的慢性非传染性疾病。因此，控制高血压和糖尿病，减少并发症，降低人群的发病或死亡率是防治心脑血管疾病的首要措施和关键。普及精神疾病防治知识，提高对重性精神疾病系统的治疗及规范的管理是降低其危险行为发生率的主要措施。老年人健康管理服务目的在于对65岁以上老年人进行一年一次

2、的健康体检给老年人健康状况做出一个评价，并对其给予健康指导及健康干预。为在我县深入开展以控制高血压和糖尿病为主的心脑血管疾病防治工作以及重性精神疾病和老年人健康管理服务的慢性病规范管理工作，探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础的防治模式。依照《国家公共卫生服务规范（2011版）》的内容和要求，制定本方案。一、目的与目标（一）目的1．加强社区高血压、糖尿病、重性精神病的三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，开展患者的治疗管理，稳定控制血压及血糖水平，减少并发症的发生。2．通过明确高血压、糖尿病、重性精神病

3、社区防治的具体措施，规范社区高血压、糖尿病、重性精神病防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压、糖尿病、重性精神病防治服务。3．探索城市以社区卫生服务、农村以新型合作医疗为基础，从群体防治着眼，个体服务入手，采用社区一般人群健康教育、个体化患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的高血压、糖尿病、重性精神病防治模式，建立科学、规范、系统的高血压、糖尿病、重性精神病防治体系。4．健全高血压、糖尿病、重性精神病防治队伍，规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构高血压、糖尿病、重性精神病预防、诊疗等防治工作，加强能力

4、建设，提高全县高血压、糖尿病、重性精神病防治水平。5.规范管理老年人，开展老年人健康管理服务。（二）目标1．加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压、糖尿病、重性精神病的防治知识，提高人群的健康意识，控制相关的行为危险因素。2．利用各种方式，早期发现高血压、糖尿病、重性精神病患者，提高其早诊早治率。3．加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者的规范管理率和控制率，提高高血压、糖尿病、重性精神病患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生，降低人群心脑血管疾病的发病或死亡率和肇事肇祸率。4．识别高血压、糖尿病

5、、重性精神病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，控制减少或延缓高血压、糖尿病、重性精神病的发生。5.辖区内65岁以上老年人开展健康管理服务。6．建立（县、乡）政府和卫生行政部门组织领导，疾病预防控制机构管理与评价，县级医院或乡镇中心卫生院协助确诊、制定个体化治疗方案、提供技术支持，社区卫生服务机构或村卫生所随访管理的一体化防治机制。二、组织机构及职责（一）县卫生局组织、领导和协调本（县、乡）的高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作，落实相关的资源保障措施。将高血压、糖尿病、重性精神病的防治，老年人健康管理纳入年度工作计划，组织

6、对社区卫生服务站或乡镇卫生院的年度培训。检查各有关医疗卫生单位职责和相应制度的落实情况，按各部门的职责，对县疾病预防控制中心、（县、乡级）医院、社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行考核。（二）县疾病预防控制中心1．负责本县的高血压、糖尿病、重性精神病社区综合防治，老年人健康管理工作，根据全县的计划安排，制定年度工作计划并组织实施。收集整理报表做好管理及上报工作。2．对社区卫生服务机构或乡镇卫生院进行业务指导和培训，为社区提供防治方法和技术。3．掌握辖区内高血压、糖尿病、重性精神病及其危险因素分布状况及趋势，及时与相关部门进行信息沟通，制定或调整高血压

7、、糖尿病、重性精神病防治的策略。4．对辖区内高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作进行质量控制、督导、考核和评估。5．收集、整理和分析本县高血压、糖尿病、重性精神病防治，老年人健康管理工作实施情况，发现问题及时反馈，及时调整方案，协调解决防治方案执行过程中的具体问题。（三）社区卫生服务机构（乡镇卫生院）负责组织实施高血压、糖尿病、重性精神病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊。实施“一筛、二定、三建、四访、五评”的管理模式，一是摸清基本低数，利用为居民建立健康档案等进行筛查；二是对初筛患者进行确诊、定治疗方案、定干预措施；三是

8、建立健康档案、管理手册、管理台账；四是建立随访和健康干预制度；五是进行干预后评估，评价干预效果，调整治疗及干预措施。1．掌握辖区内高血压