三甲医院评审培训课件.ppt

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1、三甲医院评审4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．1临床检验项目满足临床需要评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每年都有为临床推出新项目2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。评审方法1．近三年开展的检验新项目一览表，每年至少1项2．每季度提供临床标本菌种分布及耐药情况说明近2年病历近1年4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．1临床检验项目满

2、足临床需要评审要点【Ａ】符合“Ｂ”，并1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求评审方法1．查近两年书面或网络通报信息记录2．查近两年对项目设置合理性征求意见记录，及改进实例说明2年近1年4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ｃ】1.能提供24小时急诊检验服务2.急诊项目设置充分征求临床科室意

3、见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告评审方法1．现场查急诊化验室2．提供检验项目一览表以及征求临床科室意见记录3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督说明4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定

4、时间内报告评审方法1．急诊化验室需开展血、尿常规、便常规、脑脊液、胸腹水及其他体液常规检查2．随机抽查20份化验单，了解是否在规定时间内报告说明包括血糖，电解质，淀粉酶、血气分析等LIS系统调TAT统计或调20张化验单合格百分率4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度评审标准4．16．1．1．2能提供24小时急诊检验服务评审要点【Ａ】符合“Ｂ”，并1．开展急性心肌梗死标志物、凝血功能(包括D-二聚体)和C反应蛋白等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度

5、高评审方法1．现场检查检验结果登记2．查近两年临床满意度调查表说明95%以上从LS查技师工作站TAT统计接收时间到审核时间选择测定的仪器选择实验室选定检查日期查询4．16．1．2实施危急值报告制度评审标准4．16．1．2实施危急值报告制度评审要点【Ｃ】1．有危急值报告制度与报告流程。2．根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围评审方法1．查危急值报告制度和流程2．查与临床医师讨论及征求临床意见记录说明4．16．1．2实施危急值报告制度评审标准4．16．1．2实施危急值报告制度评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并检验人员熟

6、悉危急值报告项目和范围评审方法现场随机抽查2人，了解对危急值报告项目和范围熟悉程度说明4．16．1．2实施危急值报告制度评审标准4．16．1．2实施危急值报告制度评审要点【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值报告登记资料评审方法1.查危急值报告登记本2.追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）从LIS调取资料再查登记说明结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等抽查有否漏登记4．16．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政

7、部门标准的要求评审标准4．16．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求评审要点【Ｃ】1．检验项目符合卫生行政部门准入范围2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围3．检验收费经过物价部门核准4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备5．相关人员知晓履职要求评审方法1．查检验项目一览表，与卫生行政部门准入范围比较2．现场随机抽查1～2项仪器、试剂三证3．现场随机抽查2～4项检验项目收费，并与物价部门核准的收费进行对照4．现场

8、检查分子诊断实验室和相关检测设备5．现场提问1～2名工作人员说明4．16．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求评审标准4．16．1．3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求评审要点【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。2．进行恰当的方法学验证