三级评审输血管理与持续改进肖华99讲课教案.ppt

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1、三级评审输血管理与持续改进肖华2015994.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，完善临床用血的组织管理。4.19.24.19.34.19.4目录设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4.19.54.19.6开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。开展血液质量管理监控，制订、实施

2、控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【Ｃ】1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2．临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章

3、制度和临床合理用血知识教育培训。3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。2．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。3．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【Ｃ】1

4、．有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。2．各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。3．职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。4.19.1.3制定医院用血计划，实行用血申请分级管理，建立临床用血评价公示制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．对用血计划

5、的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2．用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3．每季度对科室及医师用血评价公示。【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。【Ｃ】1．制定本医疗机构临床用血计划。2．医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3．建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。4．19．2．1有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。2．主动征求临床对输血管理

6、工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行。【Ｃ】1．根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2．输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3．由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。4．建立输血科质量管理体系。5．科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6．参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合

7、临床用血事件及输血不良反应的调查。7．指导临床合理用血。4．19．2．2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与生活区域分开，业务用房面积达到相关要求。2．人员梯队建设合理。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．人员数量符合规定要求：输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1:100（床）或1:1000单位（以红细胞成分计算）。2．有输血医师，并有输血医师培养计划。【Ｃ】1．输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关

8、理论和实践技能的培训和考核。2．输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。3．