上消化道出血的诊治文档资料只是课件.ppt

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1、上消化道出血的诊治文档资料二、上消化道出血的病因上消化道出血的病因糜烂性食管炎、胃炎、消化性溃疡（食管、胃、十二指肠）、应激性胃粘膜病变（炎症、溃疡）（内源性因素：外伤、手术、脑血管意外。外源性因素：药物、毒物、酒精等。）炎症性疾病息肉、癌、间质细胞瘤等新生物食管胃底静脉曲张、血管瘤、遗传性毛细血管扩张症、Dieulafoy病（由于粘膜下层动脉畸形或微小动脉瘤为背景，造成局部粘膜受压或机械性损伤，血管破裂出血。出血特点：突然出现的大量致命性出血，并发失血性休克达54%，往往无明显病史血管疾患食管裂孔疝、食管贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综

2、合征）、异物损伤等机械性损伤疾患邻近器官病变：胸腹动脉瘤破入消化道、纵膈肿瘤或脓肿破入食管、胰腺病变累及十二指肠。全身性疾病：血液病、尿毒症、结缔组织病等邻近器官病变和全身性疾病三、诊断1.症状及体征：患者出现呕血和（或）黑便症状，可伴有头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立。部分患者出血量较大、肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者不应漏诊。2．应避免下列情况误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞人食管，服某些药物（如铁剂、秘剂等）和食物（如动物血

3、等）引起粪便发黑。对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验三、诊断3．内镜检查：上消化道发现有出血病灶，诊断可确立。内镜检查是病因诊断中的关键：(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变，应尽早在出血后24-48h内进行，并备好止血药物和器械。（2）有循环衰竭征象者，如心率＞120次／min，收缩压＜90mmHg(1mmHg=0.133kPa）或基础收缩压降低＞30mmHg、血红蛋自＜50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容

4、易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。三、诊断4、不明原因消化道出血是指经常规内镜检查（包括胃镜与结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和（或）黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：(1）仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影或放射性核素扫描（如99锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗（2)在出血停止，病情稳定后可行小

5、肠钡剂造影（3)有条件的单位，可以考虑做胶囊内镜或单（双）气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠有否病变（4)对经各种检查仍术能明确诊断而出血不止者，病情紧急时可考虑剖腹探查，明确出血部位。四、出血严重度与预后的判断1．实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2．失血量的判断：病情严重度与失血量呈正相关，因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量判断出

6、血量。常根据临床综合指标判断失血量的多寡，如根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、心率和血压、呕血。实验室检查）来判断失血量，休克指数（心率／收缩压）是判断失血量的重要指标（表1)。体格检查中可以通过皮肤粘膜色泽、颈静脉充盈程度、神志和尿量等情况来判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。出血在10ml以上,OB(+)；50-70ml表现为黑便；急性失血250ml以上，可呕血。大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20％以上，急需输血纠正。四、出血严重度与预后的判断表1上消化道出血病情严重程度分级分级失血量（m1)血压(

7、mmHg)脉搏（次／min)血红蛋白（g/L)症状休克指数轻度<500基本正常正常无变化头昏0.5中度500～1000下降>10070～100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压<80>120＜70肢冷、少尿、意识模糊＞1.5注：休克指数二心率／收缩压；1mmHg=0.133kPa四、出血严重度与预后的判断3．活动性出血的判断判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（＞0.5ml·kg-1·h一1），提示出血停止。大量出血的患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1）临床上，下述症候与

8、实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速