上消化道出血课件1详解教学提纲.ppt

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1、上消化道出血课件1详解二、病因常见病：消化性溃疡，急性胃粘膜损害，食道胃底静脉曲张，胃癌。前三者占全部出血原因的90%。＊病因＊门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂(Esophagusveinvarice)＊上消化道肿瘤(Tumor)食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤病因＊邻近器管疾病；胆道出血、胰腺癌（炎）、动脉瘤、纵隔肿瘤破入食道。＊全身疾病：血液病、尿毒症、血管疾病、结缔组织病。＊血管畸形：血管瘤、动静脉畸形、Dieulafoy病＊其他：食管贲门粘膜撕裂症、十二指肠炎、食管炎、Zollinger-Ellison综合症三、临床表现：1.呕血与黑粪(haematemes

2、isandmelaena)是上消化道出血的特征性表现§二者关系：1.上消化道出血均有黑粪，呕血不定，有呕血者一般都伴有黑便，有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以上大量出血表现为呕血，幽门以下出血表现为黑便。2.幽门以下出血，一般只黑便，无呕血。幽门以上出血，常有呕血。呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。3.出血量大，速度快——呕血黑粪出血量小，速度慢——黑粪黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化

3、物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。临床表现§呕血颜色棕褐色，咖啡色－－血液经胃酸作用形成正铁血红素。鲜红色－－出血速度快，未与胃酸充分作用§黑粪柏油样便－－典型。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗红色、鲜红色下消化道出血量小，速度慢－－黑粪临床表现2.失血性周围循环衰竭§症状：头昏、心悸、出汗、恶心、口渴、黑朦、晕厥等。排便后站立时晕倒。§体征：P↑（＞120次/分）脉压缩小＜30mmHg)BP↓（收缩压＜80mmHg)皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊

4、、尿量减少等处理不及时——死亡。临床表现3.发热＜38.5ºC，持续3－5天机制：过去——肠道血液吸收后引起，但动物实验证明胃肠道注入血液并不引起发热。目前——周围循环衰竭及贫血因素致体温调解中枢功能障碍。临床表现4.氮质血症氮质血症　上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，２４～４８小时可达高峰，３～４天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。临床表现5.血象早期：RBC、Hb、MCV——无变

5、化3－4小时后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小时后：WBC1-2万，2－3天恢复正常；脾亢者WBC不升或降低。24小时左右：网织红细胞↑、周围血中可见晚幼红细胞。四、诊断排除消化道以外的出血初步诊断：　患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。需要注意的是，应当除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。诊断▲出血量的估计粪便隐血试验阳性－每日出血量5mL↑;黑粪

6、－每日出血量50－100mL;呕血－胃内积血达250－300mL;一次出血量400mL↓-无全身症状；一次出血量400mL↑－头昏、心悸等；短期内出血量1000mL↑－周围循环衰竭。诊断▲出血是否停止的判断下列情况提示继续出血或再出血：反复呕血、黑粪甚至呕血鲜红，粪便暗红，肠鸣音亢进；2.周围循环衰竭的表现经补液输血后未见明显改善或改善后又恶化；3.RBC、Hb、MCV持续下降，网织红细胞持续上升；4.在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次上升。诊断▲可能再出血的判断1.48小时未再出血，再出血的可能性小；2.食管胃底静脉破裂出血较消化性溃疡出血再出血可能性

7、大；3.出血量大、速度快者再出血可能性大；4.有原发性高血压或动脉硬化者再出血可能性大。诊断2.出血病因的诊断1.病史、症状和体征§消化性溃疡：§急性胃粘膜损害：§肝硬化：不过分强调脾肿大的证据20％－40％出血来自胃粘膜§胃癌：▲出血病因的诊断2.实验室检查：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化肝功明显异常－肝硬化胆红素↑－肝硬化、胆道出血、壶腹部肿瘤3.吞线检查：4.胃镜检查：24－48小时内；病理检查；镜下止血。▲出血病因的诊断5.X线检查：两种意见其一：急诊－浅小溃疡可在短期内愈合其二：引起再出血；胃内有积血和血块；病人不能满意配合多主张：不能或不愿行

8、胃镜检查者疑及病变在十二