下肢深静脉血栓形成的诊治讲解学习.ppt

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时间:2020-11-09

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1、下肢深静脉血栓形成的诊治高危因素DVT发病率是不同的,与手术类型及病人易患DVT的临床高危因素的存在有密切关系低危组:年龄<40岁,全麻下的腹部或胸部手术时间在30分钟内,DVT发病率<10%,致命性肺栓塞几率<0.01%中危组:年龄>40岁,全麻下手术时间超过30分钟内,还有包括恶性肿瘤、肥胖、静脉曲张、瘫痪、长期卧床或心力衰竭。在没有预防措施下小腿DVT发病率10-40%,下肢近心端DVT几率2-10%,致命性肺栓塞几率0.1-0.7%高危组:有DVT或肺栓塞病史,严重外伤史,因恶性肿瘤需行腹部或盆腔的广泛手术、下肢(特别是髋关节)大手术

2、。在没有预防措施下小腿DVT发病率40-80%,下肢近心端DVT几率10-20%,致命性肺栓塞几率1-5%病理分类周围型:也称小腿肌肉静脉丛血栓形成。症状轻,主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀,活动受限。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛和腓肠肌压痛。中央型:也称髂股静脉血栓形成。左侧多见。表现为臀部以下肿胀,下肢静脉怒张,皮温增高,深静脉走向压痛。血栓脱落可引起肺栓塞,威胁病人生命。混合型:即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成,可有周围型扩展而来。特殊型:股青肿和股白肿——股青肿:表现为剧烈疼痛,皮肤暗紫色,常伴有动脉痉挛,缺血性表现,全身

3、反应重,易出现休克及下肢湿性坏疽。——股白肿:下肢深静脉急性栓塞时,下肢浮肿数小时内达到最高程度。股白肿和股青肿较少见,是紧急状况,需手术治疗,方能挽救患肢。临床表现下肢肿胀,主要是单侧肿胀,如双下肢肿胀需要与内科疾病鉴别疼痛,较轻,多为沉重感或钝痛,可通过卧床或抬高患肢得到明显缓解浅静脉怒张,需与原发性下肢静脉曲张鉴别诊断和鉴别诊断根据临床表现,典型的DVT不难诊断,但某些情况需与下列疾病鉴别——腓肠肌撕裂或其他骨骼肌损伤——全身性疾病,如心衰,慢性肾功能不全,液体过多,贫血,低蛋白血症,盆腔恶性肿瘤等,这些疾病主要引起双侧下肢肿胀,对称的

4、,但无浅静脉怒张,也无皮肤颜色改变辅助检查彩色多普勒超声——具有很高的敏感性和特异性,准确率可达95%,是目前临床首选检查血浆D-2聚体检查——筛选检查,可有假阳性。如为阴性,基本可排除DVT。血管造影——诊断DVT最准确的方法。是一种有创检查。在目前彩超检查准确率大大提高的情况下,不作为首选。但可以作为疑难病例的选择。并发症肺栓塞——最为严重的并发症,是由于血栓脱落所致。可威胁患者生命。DVT发病后2周内是血栓脱落几率最大时期,故这段时期内应严格卧床,避免活动。临床表现为胸痛,血痰,呼吸困难。下腔静脉阻塞综合征——是髂静脉血栓向上发展和延伸

5、的结果。DVT后综合征——表现与下肢静脉瓣膜功能不全相似。治疗以非手术为主,包括穿弹力袜预防有多种高危因素的患者应积极预防。最有效的方法是增加病人的活动量。鼓励病人早期下床活动,不能下床者,应鼓励病人在床上活动下肢。此外,还可应用药物预防。如无禁忌,可用小剂量肝素(3000-6000u)皮下注射,8-12小时一次。有禁忌时,可用低分子右悬糖酐500mlivgttqd,能口服者可与阿司匹林或其他祛聚药物。治疗一抗凝治疗——最为重要、首要的治疗方法——肝素:常用剂量为125-250u/kg静滴,4-6小时一次,每次注射前查凝血时间并根据结果调整下

6、次用量。用药期间需要监测凝血时间。正常凝血时间为4-12s,治疗时,要求凝血时间延长2-3倍,即20-30s,<12s,应加大肝素用量,大于30s,应停用一次或剂量减半,1-2小时内应重复监测一次。肝素治疗时间一般是7-10天。肝素治疗的主要副作用是出血,发生率约5-10%少量出血可于停药后3-4小时自行停止。大出血时,可与以鱼精蛋白对抗。1mg鱼精蛋白可对抗等量肝素。注射肝素时间愈长,所用鱼精蛋白用量愈小。>30分钟,鱼精蛋白用量减半,>1小时,鱼精蛋白用量1/3即可。鱼精蛋白一次用量不超过50mg。目前由于肝素副作用较大,临床上已经采用低

7、分子肝素代替传统肝素治疗,更安全。——华发令,口服抗凝药。目前主要用于DVT的后续维持治疗。使用前先用肝素抗凝,而后与华发令重叠3天,停用肝素。常用剂量为2.5mgqd。服用期间监测APTT(凝血酶原时间)。APTT延长50%以上,INR维持2-3.0,达到治疗目的。每周凝血监测一次。不具备APTT检查条件的医院,不能使用口服抗凝剂。二祛聚治疗,主要用于预防治疗。常用药物有阿司匹林,潘生丁,低分子右旋糖酐,丹参等。三溶栓治疗。溶栓治疗开始的越早效果越好。血栓形成3天以内溶栓效果较好,超过3天疗效较差。故如无禁忌,应立即开始溶栓治疗。——尿激酶

8、15-25u溶于5%GS250ml中,于1-2小时输完,每日一次,7天一疗程。监测指标:1)凝血酶原时间,于抗凝治疗相同。2)血浆纤维蛋白原,正常值2-4g/l,低

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