常用各种评分表的正确评估(修订版)复习课程.ppt

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1、常用各种评分表的正确评估(修订版)一、常用评分表评估中的问题和困惑（一）Braden评分中的问题和困惑1、感知能力（1）腰麻术后回室，感知能力是轻度受限还是非常受限？2、潮湿程度（1）产科棉垫4-6h更换一次，属于常常潮湿还是偶尔潮湿？（产科）（2）胎膜早破是常常潮湿还是偶尔潮湿？（产科）（3）造口皮肤临床评分是罕见还是偶尔潮湿。（9区）3、营养摄取（1）什么是重度摄入不足？（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？（3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？（4）压疮评分

2、“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？一、常用评分表评估中的问题和困惑（一）Braden评分中的问题和困惑4、移动能力（1）压疮评分14分，借助床栏能翻身，移动能力是轻微受限还是严重受限？5、对摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：压疮评分规定，评分≤12分必需上报，极度消瘦者是否也需压疮高危上报。一、常用评分表评估中的问题和困惑（二）自理能力评分中的问题和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶尔失禁如何界定。3、自理能力评分：某些患者如心梗，有活动能力、医嘱绝对卧床休息，上下楼梯、床椅转移

3、、平地行走需要评吗？如需要评估，到底是根据患者实际能力还是病情？（20区、29区、5区）4、对如厕这一项评分是否卧床患者都评0分？（7区）5、独立进食，是自己吃还是自己准备好后自己吃？（5区）一、常用评分表评估中的问题和困惑（三）MORSE跌倒评分中的问题和困惑1、诊断（1）两个或两个以上疾病诊断如何界定？（20区、产科）（2）患者有手外伤、胆囊结石手术史，现已愈合，与跌倒无关，再加上现有诊断，算两个以上诊断吗？（20区）（3）正常待产和疤痕子宫是否是诊断。（产科）（4）两个诊断是依据医生的诊断还是依据既往史？（南院）2、

4、步态/移动（1）患者卧床休息，步态是正常还是虚弱？（20区）？（2）患者有活动能力，医嘱不能下床，步态/移动如何评估？（7区）（3）“步态/移动”中的虚弱和严重虚弱，如何界定。（20区、南院）3、精神状态（1）神经内外科的病人，神志一会儿清醒一会儿又模糊，不知道怎么评。（南院）（2）脑梗塞后遗症患者反应迟钝，“精神状态”如何评估？（27区）4、其它：患者伴头晕有跌倒风险，评分表中无体现。（20区）一、常用评分表评估中的问题和困惑（四）静脉血栓评分中的问题和困惑1、介入手术，术中用抗凝剂，手术因素需要评吗？（20区）2、机体

5、活动能力：轮椅推入算几度？（27区）3、机体活动能力：如果病人本身活动自如，但因疾病原因要绝对卧床休息，是0度还是4度？（29区）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心脏疾病”还是“心肌梗死”？（20区）5、DVT已治愈，还应评分吗？（29区）6、CVA病史算入院之前，还是这次入院的？或者只要有就都算？（5区）7、CVA病种有哪些？（5区、29区）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人来的时候就是脑外伤如何评估？（南院）9、手术因素：有的属于小手术（如乳房肿块，皮脂腺囊肿等）但是手术时间大于30分钟。（南院

6、）一、常用评分表评估中的问题和困惑（五）导管滑脱评分中的问题和困惑1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区）2、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区）3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区）4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区）5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区）6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障碍）很难区分（南院）一、常用评分表评估中的问题和困惑二、常用评分标准解读和答疑（

7、一）Braden评分标准解读感知能力1分完全受限由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩或紧握）2分非常受限对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦躁不安表示，不能用语言表达疼痛或不舒适；或者是身体的1/2部位对疼痛或不适感觉障碍。3分轻度受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适；或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。4分无损害对指令性语言有反应，无感觉障碍，表达疼痛或不适的能力不受限。（一）Braden评分标准解读潮湿程度1分持续潮湿每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮

8、肤被分泌物、尿液等浸湿。2分常常潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，床单至少每班更换一次。3分偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换床单一次。4分罕见潮湿皮肤通常是干的，只需常规更换床单。（一）Braden评分标准解读活动能力1分卧床被限制在床上。2分坐轮椅行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖