石坝镇卫生院病案管理制度.pdf

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1、病案管理制度病历（案）工作制度一、严格按照《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范管理病历（案）。1．按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由高级职称人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。2．制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。对参加病案专业继续教育及时进行登记记录。病案管理人员均接受规范培训，并有记录。二、为每一位在门诊、急诊、

2、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。1.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。按规定为门诊、急诊、住院患者书写病历记录。保存每一位来院就诊患者的基本信息。2.为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。3.为每一位住院患者建立并保存病案，出院病案由病案室保管。每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。4.控制每份病案的去向。对未归档的病

3、案有记录。三、加强安全管理，保护病案及信息的安全。病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。病案科工作人员知晓应急预案及处置流程。指定专人负责安全管理。科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。四、有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。1．《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。病历书写作为医师岗前培训、临床医师“三基”训练主要内容之一。2．病案管理委员会作为病历质量控制与评价组织。由具备主治医师1/17.3．

4、以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。五、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。六、严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。七、推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。1.医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合《电子病历基本规范》。2.由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、

5、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。3.禁止“模板拷贝复制病历记录”，对查出的拷贝病历点名批评外,按相关文件规定扣质控分,并进行适当的与当年的评优、考核、晋升职称挂钩。病案室（科）工作流程患者出院，病案完善病案室回收病案接接待病待病病案病案病案整理排序装订质案核案控复对借印阅首页及ICD编码审核病案入库2/17.建立住院新病案制度一、病人在门、急诊就诊，经医师确定需住院治疗者，持医师所开具的入院通知单及身份证办理住院手续。二、由住院收费处为患者建立一个唯一识别病案资料的病案号。

6、收集病人基本资料，项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。三、病房医师要不断地详细记载病人的发病、治疗及最后结果的整个过程，及时完成完整医疗记录。病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案。四、住院病案首页：1.有主管医师签字，列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。2.病案首页上，各

7、级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。3.病案首页诊断填写完整，确保主要诊断的正确率达到100%。4.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。5.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。五、临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。六、病人在出院处办理出院手续后，其所有资料收回病

8、案室。七、病案管理人员按规定对病案资料进行整理装订登记归档形成住院病案并妥善保管。病历交接、保管制度为了解决转科病历在交接、保管过程存在的问题，特作如下规定：一、在任何情况下，不得把病案交给病人或利用病人及院外人员传送病案，保证病历无丢失，无非法使用及处置病历的情况。二、办理患者出院的科室为病历归档科室。病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。三、病历转科前转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求及时完成病历书写、上级审签，并及