母婴保健技术服务执业许可证申请书.pdf

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1、母婴保健技术服务执业许可证申请书申请单位申请日期中华人民共和国卫生部制1/11表一母婴保健技术服务职业许可申请表被申请机关：申请单位：地址机构类别：所有制形式：申婚前医学检查请技结扎手术、终止妊娠手术术服产前诊断务遗传病诊断项目其他提交文件目录：（1）《医疗机构执业许可证》影印件及副本；（2）有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》；（3）（4）（5）申请单位：（章）年月日2/11表2母婴保健技术服务执业许可申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构性质申请日期年月日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制表2-1填表说明1、此表为医疗保健

2、机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。3、附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、附表2——2服务对象填写要求同4。6、附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。8、附表2——3医疗保健机构

3、凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。9、附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。10、附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。11、附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。表2——2医疗保健机构简况机构名称机构评审批准登记：级等3/11登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属关

4、系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）机构地址电话传真邮政编码□□□□□□法姓名性别□男□女主姓名性别□男□女定要代出生年月专业负出生年月专业表责人人职务职称职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数备注表2—3医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在□中划“√”代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注4/11□01.妇女

5、保健科□06.内科□01.01青春期保健□01.03围产期保健□07.外科□01.04更年期保健□01.05妇女心理行为□08.眼科□01.06妇女营养□01.07女职工职业保健□09耳鼻喉科□02.儿童保健科□10.口腔科□02.01集体儿童保健□02.02儿童生长发育□11.皮肤科□02.03儿童营养□02.04儿童心理行为□12.精神科□02.05儿童五官保健□13.传染科□02.06儿童康复□14.麻醉科（手术室）□02.07其他□15.医学检验科□15.01常规检验□03.婚检专科□15.02生化检验□03.01男性婚检□15.03内分泌检验□03.02女性婚检□15.0

6、4临床免疫□15.05遗传检验：细胞检验□04.妇产科分子检验□04.01妇科□15.06其他□04.02产科□04.03计划生育□16.病理科□04.04内分泌□04.05生殖健康□17.医学影像科□04.06其他□17.01X线诊断专业□17.02超声诊断专业□05.儿科□17.03心电诊断专业□05.01新生儿急救□17.04脑电及脑血流图诊断专业□05.02小儿传染病□17.05神经肌肉电图专业□05.03小儿消化□17.06其它□05.04小儿呼吸□05.05小儿心脏病□18.中医科□05.06小儿肾病□05.07小儿血液病□19.其他□05.08小儿神经病学□05.09

7、小儿内分泌□05.10小儿遗传病□05.11小儿免疫□05.12小儿营养不良性疾病防治□05.13其他表2——4人员情况5/11职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女主任医师副主任医师主治医师住院医师医士保健科儿童主任医师副主任医师主治医师医师医保健科婚检主任医师副主任医师主治医师医师医士专科妇主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士产科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科检主