放射诊疗许可申请表模板.pdf

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1、附件2放射诊疗许可申请表申请单位（公章）填写单位名称申请日期XXXX年XX月XX日安溪县卫生和计划生育局制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七

2、、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。1/4放射诊疗许可申请表医疗机构名称填写医疗机构名称负责人XXX地址具体到门牌号邮编XXXXXX联系人XXX电话XXXXXX传真XXXXXX机构总人数XX人放射工作人员数XX人申请放射治疗□许可项目立体定向（γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□核医学□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介

3、入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□2/4装型号生产设备主要参所在置厂家编号数场所名称射线装置核素物理最大年操最大日操操作用途名称状态作量(Bq)作量(Bq)场所非密封型放射性同位素工作场所甲级乙级丙级级别(个□()□()□()数)核素活度活度测生产所在名称(Bq)量日期厂家场所密封型放射性同位素含密封源装置编装置型号生产放射源所在号名称厂家核素活度活度场所名称(Bq)测量日期3/4审核机关意见经办人

4、(签章)审核机关(盖章)年月日卫生计生经办人(签章)(盖章)行政部门年月日审查意见发放许可证日期：年月日日期及编号编号：证字()第号4/4