慢性病管理流程图.pdf

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1、.（一）高血压筛查流程图若高于正第一次发现去除可能常，即收缩收缩压引起血压压≥140mmHg升高的原≥140mmHg和（或）因，复查和（或）舒张压非同日3次舒张压≥90mmHg血压辖区内35岁≥90mmHg纳入高血压患者及以上常住若确诊高血压有必要时建管理居民，每年在其第一次议转诊至上到乡镇卫生级医院，2院、村卫生周内随访转室、社区卫诊情况若正常，即生服务中心告诉居民要保证收缩压（站）就诊每年至少测量1<140mmHg且舒时为其测量次血压张压<90mmHg血压建议其至少每半年测量1次血高危人群压，并接受医务人员的生活方式指导1/4.（二）高血压患者随访流程图2/4.血压控制满意即收缩压

2、<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反按期随访应、无新发并发症或原有并1.测量血压发症无加重2.评估是否存在危急情况：·评估上次随访到此次随访期间症状·收缩压≥180mmHg告诉所有接受随访·舒张压≥110mmHg·评估并存的临床症状的高血压患者根据辖区内35·意识改变·评估并记录最近一次各评估初次出现血压控制不满意即·出现哪些异常时项辅助检查结果调整药岁以上确诊·剧烈头痛或头晕结果收缩压≥140mmHg和（或）应立即就诊·测量体重、心率，计算物，2周时的原发性高·恶心呕吐进行舒张压≥90mmHg,下同或有·进行针对性生活BMI随访血压患者·视力模糊、眼痛分类药物不良反应

3、方式指导·评估患者生活方式，包干预·每年应进行1次较·心悸、胸闷括吸烟、饮酒、运动、·喘憋不能平卧全面健康检查摄盐情况等·心前区疼痛·评估患者服药情况·血压高于正常的妊娠·连续2次随访血压控制不满期或哺乳期妇女意建议转诊，·连续2次随访药物不良反应2周内主动没有改善随访转诊情有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转·有新的并发症出现或原有况并发症加重诊情况3/4.三、糖尿病服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖控制满意（空腹血评估上次就诊糖<7.0mmol/L）,无药血糖>16.7mmol/L按期随或血糖<3.9mmol/L到此次就诊期物不良反应、无新发并访间症

4、状发症或原有并发症无加收缩压≥180mmHg并存的临床重。和/或舒张压辖区症状≥110mmHg告诉所有患者内35最近一次各有意识或行为改出现哪些异岁以项辅助检查结根据变常时应立即就上确果评估初次出现血糖控制不满调整药呼气有烂苹果样诊诊为丙酮味测量体重，结果意（空腹血糖物，2进行针对性2型计算BMI，检进行≥7.0mmol/L，下同）周内随心悸、出汗生活方式指导糖尿查足背动脉搏分类或有药物不良反应访病的食欲减退、恶动干预每年应进行心、呕吐一次较全面健常住生活方式，多饮、多尿康检查。居民包括吸烟、饮腹痛酒、体育锻连续两次随访血糖控建议转有深大呼吸、皮炼、饮食控制制不满意诊，2肤潮红等连续两

5、次随访药物不周内主持续性心动过速有上述情况之服药情况良反应没有改善动随访一紧急处理后体温超过39摄氏转诊情度有新的并发症出现或转诊，2周内主原有并发症加重况动随访转诊情视力模糊、眼痛况。四、重症精神病服务流程稳危险性0级且无继续现治疗方案定其他异常3个月时随访检查有无危指导患重情况发生对对对对对对继续现对对对对者和家属对对对对对对对对对对对稳治疗方案对对对对定如何配合对对对对对对对对对3个月时危险性对对对2周时随访随访治疗检查患者的1对2级精神症状告诉家或精神阳性症状基属出现何阴性症状本病症、对对对对对对对对对对种异常应自知力自知力对对对对对对对对对对稳立即复诊检查患者、社会对对对对对

6、对对对对对定有针对躯体疾病功能至性的康复饮食情况少一方睡眠情况建议转指导面较差对对对对社会功能状对对对对对诊填写相对对对对无况对对对效2周内应健康档对对对对相关实验室2周时随访随访转诊对对对案检查情况不危险性3对5级或精神病症状明显对症治疗稳、自知力缺乏、有急性药物不良建议转诊定反应或严重躯体疾病2周内随访如有危险体征，须立即转诊,2周内随访转诊情况。4/4