肿瘤溶解综合征doc资料.ppt

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1、肿瘤溶解综合征一、定义肿瘤溶解综合征(Tumorlysissyndrom,TLS):肿瘤细胞短期内大量溶解,释放细胞内代谢产物,引起以高尿酸血症、高血钾、高血磷、低血钙和急性肾衰竭为主要表现的一组临床综合征。TLS相关肿瘤淋巴瘤:伯基特淋巴瘤和淋巴母细胞淋巴瘤多见,偶尔也发生在低度恶性和中度恶性NHL和HL。血液病:急性淋巴细胞白血病最多见,偶见于慢性淋巴细胞白血病、急性髓系细胞白血病、慢性粒细胞白血病、多发性骨髓瘤和浆细胞瘤。实体瘤:转移性乳腺癌、小细胞肺癌、神经母细胞瘤和睾丸癌,相对少见。2二、发病机制对TLS发病机制研

2、究认为:大量细胞的破坏,细胞内离子及代谢产物进入血液,导致代谢异常和电解质紊乱。1、细胞凋亡:肿瘤细胞的死亡包括细胞凋亡和细胞坏死。目前大多数化疗药物如烷化剂、蒽环类、抗代谢类以及激素类等都是通过诱导细胞凋亡而清除肿瘤细胞的。当肿瘤细胞高度敏感或药物浓度超过一定程度时,就会引起大量细胞坏死,其代谢产物和细胞内有机物质进入血流,引起明显的代谢和电解质紊乱,尿酸、磷酸盐、戊糖和β-氨基丁酸在血中浓度急剧增高。另外,大量细胞崩解,细胞内的钾大量释放血液中,引起血钾增高,严重的病例还会引起肾功能不全,最终导致ATLS的发生。32、高

3、尿酸血症:在人类嘌呤物质分解为尿酸,由尿和粪便排出。体内尿酸有两个来源,最主要是从核酸和氨基酸分解而来。化疗后,大量肿瘤细胞溶解,核酸分解而使尿酸生成大大增多。当肾脏不能清除过多尿酸,尤其是尿PH值低时,尿酸则以尿酸结晶的形式存在而很少溶解,或形成尿酸盐结石,导致严重尿路堵塞而致急性肾功能不全。3、高钾、高磷、低钙血症:化疗后细胞迅速溶解,大量钾进入血液,导致高钾血症。另外ATLS发生代谢性酸中毒,使K+-H+交换增加,未裂解的细胞中钾离子大量进入细胞外,以及肾功能不全使钾排出减少均可导致高钾血症。肿瘤细胞溶解,大量无机盐释

4、放致高磷血症。因血中钙磷乘积是一个常数,血磷增高多伴有低钙血症。44代谢性酸中毒:ATLS常伴有代谢性酸中毒,其机制是:①肿瘤负荷增加,氧消耗增加,肿瘤患者血粘稠度增高,微循环障碍,组织灌流不畅,而形成低氧血症,使糖代谢中间产物不能进入三羧酸循环被氧化,停滞在丙酮酸阶段而转化为乳酸。②高热、严重感染可因分解代谢亢进而产生过多酸性物质。③肿瘤细胞的溶解,释放出大量磷酸,加之排泄受阻,使机体非挥发性酸增多。④肾功能不全时,肾脏排出磷酸盐、乙酰乙酸等非挥发性酸能力不足而在体内潴留,肾小管分泌H+和合成氨的能力下降,HCO3ˉ重吸收

5、减少。5急性肾功能不全:肾功能不全是ATLS最严重的并发症,并且是导致死亡的主要原因。发生肾功能不全可能与血容量减少以及尿酸结晶或磷酸钙沉积堵塞肾小管导致肾功能急性损害有关。5三、临床表现轻症者可无明显不适,临床症状与代谢异常程度有关:1急性发作者,多以高热起病(39~40℃)。2高尿酸血症:恶心、呕吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、肾功能不全,偶有痛风发作。3高钾血症:疲乏无力,肌肉酸痛、心率失常,甚至心脏骤停。4高磷血症及低钙血症:神经肌肉兴奋性增高、手足抽搐、皮肤瘙痒、眼和关节炎症、肾功能损害。5、代谢性酸中毒:疲乏、呼吸加快

6、,严重者可出现恶心呕吐、嗜睡、昏迷。6、氮质血症和肾功能不全:少尿、无尿,血肌酐和尿素氮迅速增高。6TLS发生的高危因素危险因素化疗前肾功能不全血LDH高酸性尿血尿酸水平高存在脱水肿瘤负荷高7临床特征1易发生于肿瘤负荷重、肿瘤细胞增殖能力强、对化疗及放疗敏感的患者。2患者存在酸性尿、脱水、血尿酸和LDH增高以及肾功能不全等因素。3常发生在放、化疗早期,多数在放化疗第1-7天出现。4表现为三高一低(高尿酸血症、高钾血症、高磷酸血症、低钙血症)及肾功能衰竭。5血清LDH可作为肿瘤细胞增殖快、肿瘤负荷大、对治疗敏感的一项重要指标,

7、且血清LDH的下降也是肿瘤溶解发生率下降和好转的一个明显标志。8四、诊断标准1、化疗后4天(一般1~7天)内出现血钾、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25%。2、血清钙降低25%。3、血清钾大于6mmol/L。4、血肌酐大于221umol/L。5、血清钙小于1.5mmol/L。6、心律失常。7、急性肾功能衰竭。91993Hande和Garrow首次提出将TLS分为实验TLS(LaboratoryLTS,LTLS)和临床TLS(ClinicalTLS,CTLS)的诊断分类系统。TLS分级系统10五、治疗1、一般治疗,心电监护,每12

8、~24h监测肾功、电解质直到正常。2、静脉水化:24~48h内开始静脉补液水化,稀释血液中的各种离子浓度,增加肾血流量,液体量大于3000ml/天;必要时予以利尿剂,保持尿量3000ml/d以上,如单独静脉利尿剂不能保证足够尿量,可以考虑静脉使用甘露醇200~500mg/kg(静脉补液可以

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