胆道疾病福建医大附一教学内容.ppt

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1、胆道疾病福建医大附一胆内胆道系统胆管的血供(9.10.11.12)胆总管直径0.6-0.8cm胆囊管.肝总管.肝下缘胆囊动脉.肝右动脉.副右肝管穿过极易发生误伤的区域胆囊三角(Calot三角)胆汁分泌：800-1200ml/日胆汁功能：乳化脂肪，抑制内毒素，刺激肠蠕动，中和胃酸分泌调节：神经内分泌胆汁代谢：胆汁酸、胆固醇、胆色素、磷脂酰胆碱肠肝循环生理功能(分泌.贮存.浓缩.输送胆汁)B超——首选放射学核素扫描——肝功不好亦可用胆道镜检查十二指肠引流——一般不用特殊检查口服胆囊造影——为B超取代静脉胆道造影——已少用经皮肝穿剌胆管造影（PTC）内镜逆行性胰胆管造影（E

2、RCP）磁共振肝胰管造影（MRCP）术中、术后胆管造影放射学检查女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴发热、黄疸1天住院，10年来进食油腻后右上腹疼痛，放射至右肩，有时夜间发作，1天前再发不能缓解，出现发热，眼黄、尿黄，抗炎输液不能好转，幼时常有上腹钻顶样绞痛，体检：神志淡漠，体温39°C，P126次/分，BP90/70mmHg，巩膜黄染，腹膨隆，右上腹肌稍紧张，压痛明显，反跳痛阳性。胆道先天性畸形——胆道闭锁，先天性胆管扩张症胆石病——胆囊结石，胆总管结石，肝内胆管结石胆道感染——急性胆囊炎，慢性胆囊炎，急性梗阻性化脓性胆管炎胆道寄生虫——胆道蛔虫胆道肿瘤——胆

3、囊息肉样变，胆囊癌，胆管癌胆道疾病分型三联症：腹痛、腹部包块、黄疸先天性胆管扩张症胆石症基本成因：胆汁成份和理化性质改变，胆汁中胆固醇过饱和易沉淀析出，结晶促成核因子，分泌大量粘液、糖蛋白胆囊收缩功能，胆汁淤滞胆囊结石静止性胆囊结石——20%-40%终生无症状胆绞痛消化不良临床表现急、慢性胆囊炎Mirizzi综合征胆囊积液继发胆总管结石胆源性胰腺炎胆囊十二指肠瘘胆囊癌变并发症治疗手术切除为首选溶石体外震波碎石胆囊无功能或萎缩结石直径>2-3cm合并糖尿病、且已控制者老年人和（或）有心肺功能障碍无症状胆囊结石手术指征优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复快，住院短，瘢痕小

4、。禁忌：胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻腹腔镜胆囊切除术（LC）肝外胆管结石——原发性、继发性成因：胆道感染外源性-葡萄糖醛酸酶水解非结合胆红素析出，与钙结合胆红素钙胆囊管梗阻继发感染引起肝细胞损害胆源性胰腺炎病理变化——有无梗阻及感染Charcot三联症：腹痛、寒战高热、黄疸影像学检查临床表现以手术治疗为主三原则：术中尽可能取尽结石解除胆道狭窄和梗阻保持胆汁引流通畅治疗原则病因复杂病理改变严重：狭窄、炎症、癌变症状不典型B超、CT、ERCP手术治疗三原则肝内胆

5、管结石急性结石性胆囊炎（95%）急性非结石性胆囊炎（5%）急性胆囊炎病因：胆囊管梗阻，细菌感染，女性多表现：右上腹阵发性绞痛，放射右肩背影像学检查：B超，WBC治疗：最终治疗——手术手术时机：发病48-72h以内非手术治疗无效，且恶化严重并发症手术方式：胆囊切除，胆囊造口急性结石性胆囊炎病因：多种因素，不明，缺血，男性多表现：重危病人，严重创伤后，长期TPN治疗：手术急性非结石性胆囊炎70%-95%合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状B超示壁增厚，排空功能，结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗慢性胆囊炎病因：胆管结石（76-88.5%）胆道蛔虫胆管狭窄胆

6、管、壶腹部肿瘤急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）急性重症胆管炎（ACST）病理：胆管完全梗阻+化脓性感染胆压胆小管破裂脓性胆汁逆流大量细菌、毒素进入肝静脉体循环全身化脓性感染，多器官功能损害表现：Reynolds五联征腹痛、寒战高热、黄疸、休克、中枢神经抑制诊断：五联征、B超、血象或T>39°C，P>120次/分，WBC>20109/L治疗：原则；紧急手术解除胆道梗阻，通畅引流，及早有效地降低胆管内压力术前准备：广谱足量抗生素纠正水、电解质紊乱恢复血容量，保证血管良好灌注和氧供降温，支持治疗手术：简单有效，目的在于抢救病人生命非手术置管减压引流：PTCD

7、、ENAD突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛疼痛突然缓解，宛如常人症状和体征不相符并发胆道感染、胰腺炎等有相应体征非手术治疗为主，解痉止痛、得胆驱蛔，抗感染手术指征：保守无效，结石并存，胆囊蛔虫，合并严重并发症胆道蛔虫病肿瘤性，非肿瘤性B超诊断恶性可能：>1cm，短期增大，单发，基底宽。有症状者及恶性可能者手术胆囊息肉样病变女性，40岁，反复右上腹疼痛10年，再发伴发热、黄疸1天住院，10年来进食油腻后右上腹疼痛，放射至右肩，有时夜间发作，1天前再发不能缓解，出现发热，眼黄、尿黄，抗炎输液不能好转，幼时常有上腹钻顶样绞痛，体检：神志淡漠，体温39°C，