胸外科危重病人护理备课讲稿.ppt

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1、胸外科危重病人护理一、危、重症定义及其病情观察的意义危重患者：一个或多个器官功能障碍；病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。病情评估的意义：1.及时发现病情变化，赢得抢救时机2.为诊断、治疗、护理提供依据。二、病情评估与护理内容：9大系统、8大生命体征体温意识状态脉搏/心跳瞳孔呼吸尿量血压疼痛（SpO2）肢体活动、胃肠功能、皮肤粘膜、化验检查病情观察的方法直接观察法间接观察法直接观察法触诊叩诊听诊嗅诊问诊视诊间接观察法监

2、护仪治疗仪器实验室检查影像学检查1.2.神经-运动系统的观察1）意识障碍：是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。嗜睡可唤醒，回答问题正确。意识模糊觉醒与认知障碍，注意力不集中、思维迟钝不清晰。昏睡强刺激能短暂觉醒，回答问题不正确。昏迷浅昏迷深昏迷（随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征）深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反

3、射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留2）瞳孔1、正常瞳孔2、异常瞳孔一侧散大一侧缩小双侧散大双侧缩小正常瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，在自然光线下直径约2-5mm，对光反应灵异常瞳孔散大：在自然光线下瞳孔直径〉5mm。常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态在自然光线下瞳孔直径〈2mm。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。缩小不等大常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以

4、及神志不清，提示脑病变。3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容4）肢体活动肌力的判断偏瘫、截瘫、强直、足下垂3.呼吸系统的评估呼吸频率呼吸方式呼吸时的声音和气味皮肤黏膜颜色肺部听诊血氧饱和度心电引导的呼吸监测血气分析呼吸困难呼吸困难：是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。吸气性呼吸困难----气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难----支气管哮喘、阻塞性肺气肿呼吸困难端坐呼吸：急性左心衰，支气管

5、哮喘，自发气胸喉喘鸣：最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大排除气胸、胸水、心包填塞。呼吸困难肺部感染＋呼吸困难＝病情极危重，提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合征？呼吸肌麻痹，如：低钾血症，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气尿毒症＋呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血＋呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死休克早期腹痛＋呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染动脉血气分析常用血气分析结果正常值及临床

6、意义PH7.35~7.45PH正常能完全排除无酸碱失衡PaO280~100mmHg≤80轻度缺氧≤60中度（呼吸衰竭）≤40重度缺氧PaCO235~45mmHg由肺调节，主要反映呼吸性酸碱情（肺泡通气量、气道通畅程度）SaO2(%)95~99%HCO3-22~28mmol由肾脏调节，主要反映代谢性酸碱情况BE±3mmol反映缓冲碱的变化，与HCO3意义不同4.循环系统的评估心率、心律动脉压(NIBP、IBP)中心静脉压（CVP)心输出量（CO）肺动脉压肺毛压外周血管阻力血管外肺水1）脉搏/心跳脉律/心

7、律、脉率/心率最常见心律失常是心房颤动脉搏短絀：单位时间内脉率少于心率特点三个“不”：心律完全不规则心率快慢不一心音强弱不一2）血压重视低血压BP<90/60mmHg收缩压下降>30mmHg体位影响部位影响袖带宽窄影响严重高血压高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症：是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升

8、高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。严重高血压对高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160／100mmHg。严重高血压降压原则治疗初始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2-6h内将血压降至较安全水平，一般为160／100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24—48h逐步降低血压达到正常水平。3）CVP监测的临床意义1、它反映右房压，是临床观察血液