赵灵芝2012年8月危重患者的皮肤护上课讲义.ppt

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1、赵灵芝2012年8月危重患者的皮肤护危重患者易发皮肤问题（一）引起皮肤损伤感染的因素全身因素：年龄营养状况肥胖疾病药物危重患者易发皮肤问题（一）引起皮肤损伤感染的因素局部因素：大小便失禁体虚多汗翻身or搬动患者时的拖拉动作体液的腐蚀比如胃液、肠液……危重患者易发皮肤问题（二）压疮好发部位：双足跟﹨80%的压疮发生于此骶尾部／枕部双肩胛坐骨结节其它骨隆突处危重患者易发皮肤问题（二）压疮定义压疮是皮肤或潜在组织由于压力、或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，是常发生在骨隆突处的局限性损伤。危重患者引起压疮的原因局部性因素压力：

2、局部长时间承受超过正常毛细血管的压力(32mmHg)→毛细血管闭合、毛细血管萎缩、阻止血液流动→压疮平躺脚后跟所受压力：50-94mmHg侧卧90℃时股骨大转子所受压力：55-95mmHg坐在无垫子椅子上，坐骨结节所受压力：300-500mmHg外来压力>60mmHg，1小时内显微镜下观察到组织变化，150mmHg时10小时内发生压疮，500mmHg时压疮在2小时内发生危重患者引起压疮的原因局部性因素摩擦力：摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层。皮肤擦伤后，受潮湿、污染而发生压疮。最常发生于护理人员协助病人移动体位时。危

3、重患者引起压疮的原因局部性因素剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性的相对移动所引起的，是由摩擦力与压力相加而成，与体位有密切关系。可使血管发生扭曲或断裂，影响局部血供引起组织坏死。最常发生于取半坐位时。危重患者引起压疮的原因全身因素：活动能力营养状况组织灌注状态年龄体重失禁危重患者引起压疮的原因特殊因素纽扣、心电监护线致背部压痕、溃烂。采取防压疮的措施不当，或未按要求进行防压疮处理。防压疮器具缺乏或损坏。未及时进行压疮高危因素评估。压疮的分期问题Ⅰ期（红斑期）皮肤完整可见苍白变化，常在骨隆突处出现局限性红斑区

4、。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，它的颜色可能和周围的皮肤不同。这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。对于肤色较深的个体可能难以鉴别，显示个体处于危险中压疮的分期问题Ⅱ期（水泡期）部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也呈现为一个完整的或开放/破裂的充血性水疱表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或表皮脱落压疮的分期问题Ⅲ期（坏死期）失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可

5、以看得见。组织脱落也可以表现出来，但是组织脱落的深度不太明确。可能包括皮下剥离和窦道。第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，因此第Ⅲ期溃疡可能是表浅的。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深。骨腱是看不见的或不可以直接触及压疮的分期问题Ⅳ期（溃疡期）失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。组织脱落或焦痂可能出现在创伤部位的某些部分。通常包括皮下剥离和窦道。第Ⅳ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。第Ⅳ期溃疡可延伸至肌肉和（

6、或）支撑结构（如筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可以看见或直接触摸到外露的骨或肌腱压疮的分期问题不可分期阶段失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐痂和（或）痂皮覆盖只有足够的腐痂或痂皮剥落，才能确定真正的深度和分期踝部的焦痂是稳定的可以作为身体自然的屏障，不应移除常规预防压疮的方法确定危险因素护理健康教育观察皮肤状况皮肤护理保持皮肤卫生，防止破损减压确定危险因素危险因素评估预防压疮的发生要有合适的评估工具，利用评估工具预测有可能发生压疮的人群，以便于及时采取相应措施，避免压疮的发生。常用的评估工具Braden压疮危

7、险评估表。评估时间：入院/3-7天/当情况有变化时护理健康教育护士与病人和家属一起对发生压疮的可能性作出共同的评估让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系了解压疮发生、发展和治疗护理的一般知识病人与家属变被动为主动，积极参与自我护理皮肤护理保持皮肤卫生，防止破损建立翻身卡，每天对皮肤情况作系统的监测，做好骨突部位皮肤的观察和记录保护好受潮湿因素影响的皮肤，予温水及中性清洁剂清洁皮肤，尽可能保持局部皮肤干爽清洁，皮肤干燥者可用润肤霜或润肤膏外涂护理操作中应避免额外对皮肤增加压力，不主张按摩骨隆突处可用皮肤保护膜、保护粉或保护垫

8、保护皮肤危重病人的减压护理㈠减压用品：充气床垫、海绵垫、小枕头、小垫子、胶枕、水垫以及自制减压垫橡胶气圈不建议使用垫圈部位仍继续受压，阻断受压部位血液循环危重病人的减压护理㈡卧位选择定时翻身可使躯体各部位间歇性解除压力，是预防压疮的最有效措施翻身技巧：侧卧位成30°角翻身后予小枕头、小垫子等减轻骨隆突处压力抬高床头不