冠心病护理查房教程文件.doc

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1、冠心病护理查房护士长：大家好，今天我们进行冠心病慢性心功能不全急性发作病人的护理查房，讨论一下冠心病的有关知识及护理，下面请责任护士简单汇报下病史。责任护士：大家好，今天我们查房的对象是2-28床，患者黄国英，男，73岁，以“反复胸闷、气促15年，再发1个月”为主诉入院。缘于15余年前出现胸闷，气促，当时走2－3层楼梯就感气促，且症状渐加重，间断出现双下肢浮肿，“受凉”后或劳累后症状加重，休息后症状可缓解，就诊省级医院诊断“冠心病、心功能不全、心律失常：心房颤动”。6年前外院行“心脏起搏器植入术”（具体不详），2年前行“冠状动脉支架植入术”（具体

2、不详）。术后胸闷减轻。近2年来走平路50m即感气促不适，休息后好转。长期我院门诊随访，诊断为“冠心病、心功能不全、心房纤颤”，间断口服“贝那普利、硝苯地平”等药物治疗，症状仍时有反复。2个月前自行停用所有药物。1个月前因“受凉”后气促症状加剧，性质同前，轻微活动后即感气促，夜间不能平卧，双下肢浮肿，伴少许咳嗽，咳痰，痰少白粘，今为进一步诊治就诊我院，拟“心功能不全急性发作、心房纤颤”收入住院。既往：诊断“2型糖尿病”10年“糖尿病肾病4期”2年，平素不规则口服“瑞格列耐“治疗，血糖未监测。患“前列腺增生症伴结石、多发性脑梗塞、慢性胆囊炎、脂肪肝、

3、左肾结石、右肾囊肿、脂代谢紊乱、高尿酸血症”多年，未治疗。查体：T36.6℃，P90次/分，R22次/分，BP180/110mmHg，神志清楚，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界向左下扩大；心率105次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿，神经系统无明显定位体征。辅助检查：心脏彩超（2013-8）左心增大，室间隔增厚，左室壁运动普遍性减弱，整体LVEF值

4、轻度减低；右房增大，右心内见起搏器回声；主动脉瓣及二尖瓣轻度反流；三尖瓣中度反流，提示轻度肺动脉高压。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：慢性心力衰竭急性发作、心功能III级、心房颤动、冠状动脉支架植入术后、心脏起搏器植入术后2.肺部感染3.高血压病3级高血压性心脏病.4型糖尿病糖尿病肾病4期5.多发性脑梗塞6.慢性胆囊炎7.脂代谢异常8.左肾结石、右肾囊肿9.前列腺增生伴结石。诊断依据：1.患者老年男性，73岁，反复胸闷、气促15年，再发1个月。2.入院时查体：血压高、双肺可闻及少许湿性啰音，心界扩大、心率快、心律绝对不齐，心音强弱不等，双

5、下肢浮肿。3.结合既往诊断冠心病、高血压病，及心脏起搏器及冠脉支架植入术史，心脏彩超。故冠状动脉粥样硬化性心脏病：心功能不全、心房颤动肺部感染诊断明确。鉴别诊断：1.肺心病:有慢性胸肺疾病史,查体有肺动脉高压及右心室肥厚扩大或右心衰体征,结合心电图及胸片可进一部确诊。2.支气管哮喘，青壮年起病，过敏史，症状呈发作性气喘，可伴有咳嗽、咯痰，发作时查体双肺部散在哮鸣音，过敏源检查可有阳性发现。治疗计划：1.予一级护理，低盐低脂半流质饮食，心电监护、吸氧等处理2.完善各项入院检查，如NTBNP、心电图等检查3.给予改善心肌重构、利尿、扩血管、营养心肌、

6、改善循环等治疗。护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的情况，接下来我们详细学习冠心病----慢性心功能不全的相关知识。先请何护士给我们介绍下冠心病、心功能不全的定义及分类。何护师：定义冠心病是指工作动脉粥样硬化，使血管官腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。本病多发生在40岁以后，男性多于女性，脑力劳动者较多。心功能不全又称为“心衰”，是心脏泵血功能不全的综合征。指在静脉回流适当的情况下，心脏不能排出足量的血液来满足全身组织代谢的需要。人体在早期可动员代偿机制以维持全身循环的稳

7、定，如使心肌增生，提高前负荷，反射性兴奋交感神经，甚至激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统及精氨酸加压素系统，此时的心功能处于完全代偿阶段。但随病情发展，交感神经张力及肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性过高，使体内水、钠潴留，心脏前、后负荷过重，而进一步损害心脏舒缩功能，人体血流状态陷入恶性循环，心脏泵血功能失代偿，心脏输出量更趋减少，静脉血液明显淤滞而进入充血性心力衰竭，即慢性心功不全。心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多；按其发生部位可分为左心、右心和全心衰竭；按有无临床症状又可分为无症状性心功能不全和充血性心功能不全。护

8、士长：下面讲讲该病人的护理计划及护理措施。责任护士：2015.10.8P1.头晕——与高血压脑血管痉挛有关。I1护理措施：1.密切观察生