流行性出血热流行病学个案调查表.doc

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1、流行性出血热流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4民族（1）汉（2）少数民族口1.5工作单位1.6职业（1）农民（2）民工（3）渔民（4）工人（5）学生（6）干部职员（7）医务人员（8）家务及待业（9）不详口1.7详细地址县（市、区）镇（乡）村（街道）＿号1.8发病日期年月日1.9发病地点省市县乡（镇）村（街）1.10确诊日期年月日1.11确诊单位2.主要症状体征2.1发热天数口口2.2最高体温（℃）口口.口2.3疼痛部位（1）头痛（2）腰痛（3）眼眶痛口口口2.4消

2、化道症状（1）腹泻（2）恶心（3）呕吐口口口2.5皮肤潮红（1）面（2）颈（3）胸口口2.6眼结膜充血水肿（1）有（2）无口口口口2.7皮肤出血部位（1）腋下（2）上臂（3）胸部（4）其他口口口2.8出血点形’态（1）散在（2）条状（3）淤斑（4）其他口口口2.9黏膜出血部位（1）口腔（2）眼结膜（3）鼻腔口口口口2.10其他出血情况（1）血尿（2）便血（3）呕血（4）咯血口口2.11低血压天数2.12最低血压mgHg2.13少尿天数:2.14尿液检查(1)尿膜状物（2）尿沉渣红细胞（3）白细胞（4）管型口2.15第病日白细胞计数最高最高数量×109／L2.1

3、6第血小板计数最高最高数量2.17第血清IgG阳性1：检测方法2.18第血清lgM阳性1：检测方法2.19确诊病名疑诊病名2.21临床型(1)危重型(2)重型(3)中型(4)轻型(5)非典型2.21血清型(1)汉滩病毒型(2)汉城病毒型(3)未定型出院2.22出院年月日2.23死亡年月日3接触史3.1发病前2个月内是否外出（1）是（2）否口3.2是否接触过鼠或鼠类污染物（1）是（2）否口4.疫苗接触情况接种疫苗种类型别，初次接种＿年＿月＿日，针次＿加强免疫＿年＿月＿日5.小结诊断可能的传染源可能的感染场所可能的传播途径调查者单位:调查者:审查者:调查时间:＿年

4、＿月＿日