CRAB病例分享教案资料.ppt

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1、CRAB病例分享女，88岁，因“突发神志不清、呼吸急促5小时”于2014年08月18日12：10入院。有“高血压”病史8年，平素口服药物治疗，近两个月出现记忆力下降，胡言乱语，近2天病情加重，生活不能自理。患者2014年08月18日7时许卧床家属予喂食物时突出现意识不清，呼之不应，伴呼吸急促、全身发绀，无呕吐、抽搐发作，无大小便失禁现象，家属急呼叫120后送来本院急诊；查体神志昏迷，口唇发绀，呼吸急促，氧饱和度50%左右，立即气管插管呼吸气囊辅助通气，并开通静脉通路输液等治疗，患者氧合渐上升。经治疗后意识障碍有改善，急查头颅+胸部CT，血气分析提示“代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒”，

2、急诊考虑病情危重，拟“昏迷待查”收住入ICU。查体：T：37.6℃，P：106次/分，R：30次/分，BP：121/90mmHg，嗜睡状态，GCS评分12分，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，口鼻腔无流血，口角无歪斜，颈软，无抵抗，经口气管插管呼吸机通气中，两肺呼吸音对称，可及干湿啰音，心率106次/分，心律齐，未闻及并理性杂音。腹平坦，压痛及反跳痛检查不合作，脊柱无畸形，四肢肌力检查不合作，肌张力、肌力对等，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅+胸部CT：两侧侧脑室旁及半卵圆中心缺血性改变。老年性脑改变。副鼻窦炎症。两肺感染性病变，右肺中叶支气管管腔狭窄、管壁钙化，伴中叶不张，肺动脉

3、增宽。急诊血气分析：血液酸碱度7.24，动脉二氧化碳分压65mmHg，动脉血氧分压35.0mmHg，实际剩余碱-0.8mmol/L，乳酸4.3mmol/L。8月18日急诊CT入院诊断：1.窒息2.吸入性肺炎3.急性II型呼吸衰竭4.高血压病。入院后予ICU特级护理，告病危，呼吸机通气支持。经验性选择哌拉西林他唑巴坦针(邦达)4.5静滴q12h控制肺部感染，同时予制酸护胃、化痰、解痉平喘、促醒、甲强龙抗炎及对症支持等治疗，并完善痰培养等检查，经治疗后患者炎性指标有一过性下降，但CRP出现反弹，8月24号更改抗生素为泰能针0.5ivgttq6h加强抗感染治疗患者炎性指标有下降，但体温

4、仍高，痰中培养到MDRAB,故于更换抗生素为头胞哌酮舒巴坦针1.5ivgttq8h联合复方磺胺甲噁唑片2#bsq8h抗感染治疗。治疗10天患者病情改善，呼吸机参数已达撤机条件，但考虑到患者为老年痴呆症，存在祛痰能力差，可能撤机失败可能，但家属坚决要求撤机，签字后试撤机拔管。2014-08-30尝试脱机失败，因患者无法脱机2014-09-04行气管切开。增加痰培养结果9月15日于停用头胞哌酮舒巴坦针，痰中反复培养到铜绿假单胞菌，根据药敏结果选择哌拉西林他唑巴坦针4.5ivgttq12h抗感染。鲍曼氏不动杆菌鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界的水和土壤及医院环境中，40%的健康人皮肤定植，

5、医护人员和患者的携带率更高，已成为院内感染的重要病原菌非发酵革兰阴性球杆菌至少分为16个基因种：①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）鲍曼不动杆菌全球流行广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并

6、且伴随着耐药性的不断增强生存能力强:不需特殊营养条件培养，在20～30℃就能够生长良好抵抗能力强:可以存活于干燥机体表面25d定植发生率高:住院患者中占75%可发生定植，也是医护人员皮肤最常见的革兰阴性杆菌细菌的耐药性高Contaminatedsurfacesincreasecross-transmissionXrepresentsmulti-drugsresistantpathogensculturepositivesites无处不在！耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素结合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶，如β-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶等药物作用靶位的改

7、变及细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达怎么办？HowtotreatinfectionscausedbyMDRABSulbactamcombinationsColistintigecycline抗菌治疗原则1.鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则：应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：（1）根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果