初级护师考试辅导-外科护理学第十八章胸部损伤病人的护理.doc

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1、第十八章　胸部损伤病人的护理十八、胸部损伤病人的护理1.解剖生理概要（1）解剖（2）生理2.肋骨骨折（1）病因（2）病理生理（3）临床表现和诊断（4）治疗要点3.损伤性气胸（闭合性、开放性、张力性气胸）（1）病理生理（2）临床表现（3）治疗要点4.损伤性血胸5.护理（1）胸部损伤病人的护理（2）胸膜腔闭式引流病人的护理　　第一节　解剖生理概要　　胸部由胸壁、胸膜及胸腔内脏器组成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨组成的骨性胸廓以及附着在其外面的肌群、软组织和皮肤组成。胸部的上口由胸骨上缘和第1肋组成，下口为膈所封闭，主动脉、胸导管、奇静脉、食管、迷走神经以及下腔静脉穿过各自裂孔进入腹腔。　

2、　胸腔分三部分：右肺间隙、左肺间隙和纵隔。　　纵隔位置的恒定依赖于两侧胸膜腔压力的平衡。　　　　胸膜是附着于胸壁内面和覆盖于肺表面的浆膜。脏胸膜包裹肺并深入叶间隙，壁胸膜则遮盖胸壁、瞩和纵隔，在肺门与脏胸膜相连接，两者互相移行，形成左右两个互不相通的胸膜腔。　　胸膜腔为密封潜在腔隙。腔内保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的压力，吸气时负压增大，呼气时减小；稳定的负压可维持正常呼吸，且能防止肺萎缩。　　第二节　肋骨骨折　　　　　　第13页　　肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，分为单根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折。以第4～7肋骨多见。　　（一）病

3、因：　　外来暴力。有直接和间接暴力。骨折发生于暴力打击处，导致肋骨向内弯曲折断的暴力称为直接暴力；骨折发生在胸部前后受压时，引起肋骨在腋中线附近向外过度弯曲而折断的暴力称为间接暴力。　　　　（二）病理生理　　单根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，对呼吸功能的影响不大；尖锐的肋骨断端向内移位，刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；　　若刺破肋间血管，引起出血；　　若撕破动脉引起喷射性出血，则伤情迅速恶化。　　多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：　　　　若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔

4、内压力不平衡，可使纵隔左右扑动，影响气体交换和静脉血液回流，导致缺氧和二氧化碳潴留，严重者可发生呼吸和循环衰竭。　　（三）临床表现和诊断　　1.症状　　局部疼痛，咳嗽、深呼吸或转动体位时加剧，部分病人可有咯血。　　多根、多处肋骨骨折者可有气促、呼吸困难、发绀、休克。　　2.体征　　胸壁压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感。多根多处肋骨骨折时，伤侧胸壁可有反常呼吸运动及皮下气肿。　　3.胸部X线——确诊，还可显示有无气胸、血胸，但不能显现前胸肋软骨折断的征象。　　（四）治疗原则　　1.闭合性单处肋骨骨折　重点：镇痛、固定胸廓和防治并发症。　　（1）固定胸廓：胶布固定由下向上，

5、后起健侧脊柱旁，前方越过胸骨，行叠瓦式固定。　　（2）药物镇痛：口服镇痛、镇静药，亦可用1%普鲁卡因溶液行肋间神经阻滞或封闭骨折处。　　2.闭合性多根多处肋骨骨折　　（1）镇痛、局部固定或加压包扎。　　（2）出现反常呼吸运动——　　　　　　第13页牵引固定或厚棉垫加压包扎，促使伤侧肺复张。　　3.开放性肋骨骨折　　彻底清创，分层缝合后包扎固定。　　多根多处骨折者——清创后用不锈钢丝做内固定。　　第三节　损伤性气胸　　气胸是因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致。分为3类：　　闭合性、开放性和张力性。　　　　　　　　一、闭合性气胸　　（一）病理生理　　空气经肺

6、或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道立即闭合，不再有气体进入胸膜腔。　　多由肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔所造成。　　此类气胸抵消胸膜腔内负压，使伤侧肺部分萎陷。　　（二）临床表现　　1.症状和体征　　肺萎陷30%以下者，多无明显症状。　　大量气胸者，可出现胸闷、胸痛和气促，气管向健侧移位　　　　　　第13页，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。　　2.胸部X线——确诊。　　（三）治疗原则　　小量气胸——1～2周内自行吸收。　　大量气胸——行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术。　　　　二、开放性气胸　　（一）病理生理　　　　胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通，以致空气随

7、呼吸自由出入胸膜腔。　　由刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤造成。　　伤侧胸膜腔负压消失，肺被压缩而萎陷；两侧胸膜腔压力不等使纵隔移位，健侧肺受压。　　　　吸气时——健侧肺扩张，吸入的气体不仅来自从气管进入的空气，也来自伤侧肺排出的含氧量低的气体；　　呼气时——健侧的气体不仅排出体外，亦排至伤侧的支气管及肺内，含氧低的气体在两侧肺内重复交换而造成严重缺氧。　　（二）临床表现　　1.症状和体征　　气促、发绀、呼吸困难、休克。呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，伤侧