神经科全脑征临床意义及观察.ppt

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1、神经科全脑征临床意义及观察王建林意识、瞳孔及生命征合称全脑征是神经科重要的观察指标全脑征一、意识意识是指人对自身与外界环境的认识和感知能力。这种能力的下降与丧失即产生意识障碍。概念意识水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（浅、重）意识内容障碍：谵妄，意识模糊伴精神症状如错觉、幻觉、躁动等特殊意识障碍：去皮质状态：无意识活动和反应，保持基本的生命与本能反射活动，有睡眠与觉醒周期。分类脑干网状激活系统正常意识基本条件大脑皮层功能解剖基础上行网状结构起始于桥脑上段被盖部，经中脑，进入丘脑（扳内核、中央中核等），最后弥散

2、投射到双侧大脑半球皮质。ARAS解剖基础1.意识水平下降的意识障碍:嗜睡昏睡昏迷:痛刺激自发动作反射生命体征浅＋＋＋无变化中重＋±±稍变化深---明显变化临床分类2.伴意识内容改变的意识障碍:意识模糊表现为注意力减退，情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。谵妄状态谵妄状态谵妄（delirium）：多种器质性原因引起的暂时性脑功能的全面紊乱。短时间内出现意识障碍、认知功能改变。又称急性脑病综合征1、病因与发病机制几乎所有的躯体疾病、病理生理状态、药物、成瘾物质都

3、可导致谵妄。机制：脑的氧化代谢↓Ach合成↓抗胆碱能药物易引起谵妄与脑细胞中毒、缺血缺氧、局部生理环境改变有关2、临床表现感知觉障碍：错觉、幻觉继发性妄想定向障碍认知功能改变记忆损害：即刻、近事记忆损害为主语言障碍：零乱、不连贯情感障碍抑郁、焦虑、激惹、欣快、淡漠意识障碍意识清晰度下降3、病程与预后病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月。预后一般良好。3、诊断急性起病意识障碍全面的认知功能改变症状的节律变化3.特殊类型的意识障碍:去皮质综合征无动性缄默共同点:无目的眼活动有觉醒-睡眠周期无意识反应不同

4、点：去皮质综合征:上肢屈曲、下肢伸直，肌张力高，锥体征（+）。大脑皮质广泛损害无动性缄默：四肢伸直、肌张力低，锥体征（-）。脑干上部和丘脑的网状激活系统/前额叶-边缘系统损害二、瞳孔正常瞳孔大小约为3~4mm。瞳孔扩大：瞳孔直径＞5mm瞳孔缩小：瞳孔直径＜2mm瞳孔异常指瞳孔大小、位置、形态和对光反射等异常。瞳孔异常定义1、瞳孔括约肌：环形肌，由动眼神经的副交感神经纤维支配。缩小2、瞳孔扩大肌：呈放射状，由交感神经系统支配。扩大神经支配/生理反射瞳孔收缩及光反射通路两侧E-W核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括

5、约肌光线视神经视交叉视束上丘顶盖前区瞳孔缩小瞳孔扩大肌的神经支配颈上交感神经节下丘脑交感中枢C8-T2前角颈上交感神经节颈内动脉交感神经从睫状神经节第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ颅神经上睑提肌、眼眶肌、瞳孔开大肌、汗腺及血管直接加入瞳孔扩大1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变）2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变）瞳孔异常分类1、传入性瞳孔运动障碍（E-W核前病变）视神经损伤病侧瞳孔扩大病侧直接对光反射消失对侧间接对光反射消失常见原因：视乳头炎视神经压迫高颅压等视交叉正中损伤双眼瞳孔直接对光反射减弱或消失常见病因：

6、垂体肿瘤颅咽管瘤结节脑膜瘤等视束损伤常见病因：颞叶肿瘤向内侧压迫顶盖前核损伤双侧对光反射减弱或消失辐辏反射存在即：光反射与辐辏反射分离顶盖前区与缩瞳核之间损伤病侧直接、间接对光反射减弱或消失对侧正常2、传出性瞳孔运动障碍（副交感与交感N病变）①动眼神经病变；②交感神经病变；③强直性瞳孔动眼神经损伤观察：瞳孔扩大、上睑下垂，眼球向上、向内、向下运动障碍。光反射：直接、间接对光反射消失昏迷患者：瞳孔扩大和光反应消失是检查动眼神经损伤的最简单方法。动眼神经损伤原因脑疝：两侧瞳孔不等大瞳孔变化情况：病侧瞳孔略缩小，光

7、反应稍迟钝瞳孔逐渐散大，略不规则，对光反应消失双侧瞳孔散大，光反应消失脑疝继续发展动眼神经损伤原因外伤：如眼眶与眶尖骨折。脑肿瘤：如海绵窦肿瘤、岩骨尖肿瘤、脑干肿瘤。动脉瘤：如基底动脉瘤，交通动脉瘤等其他：海绵窦血栓形成，颅内手术等Horner综合征临床表现：瞳孔缩小上睑下垂出汗异常眼球内陷交感神经损伤部位：脑干：胶质瘤、Wallenberg综合征、血管性损伤、颅中窝：肿瘤、肉芽肿颈内动脉：外伤、闭塞/夹层颈交感链：肺尖癌（Pancoast综合征）C8、T2前根：肿瘤、低位臂丛神经麻痹中枢性周围性导致瞳孔缩小

8、：拟副交感药物卡巴胆碱、阿片制剂。导致瞳孔扩大：抗胆碱能药物、三环类抗郁药、非甾体类抗炎药、抗组胺药等其他瞳孔异常——药物三、呼吸吸取氧气、排出二氧化碳气体交换生理功能1、频率异常成人﹥24次/分(1)呼吸增快（气促）见于高热、缺氧、疼痛、甲亢异常呼吸成人﹤10次/分见于呼吸中枢抑制安眠药中毒、颅内疾病(2)呼吸缓慢bradypnea2、节律异常(1)潮式呼吸（陈-施氏呼吸）表现：一种周期性的呼吸异