2012年06月普外科护理查房.ppt

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1、2012年06月普外科护理查房肖芳胆管癌定义：指原发于肝外胆管包括左、右肝管至胆总管下端的癌性病变。以50～70岁的男性多见。约50%～70%的胆管癌发生在上1/3段胆管，即肝门部胆管。病因：尚不明确，但大量研究表明，胆管癌与胆管结石、原发性硬化性胆管炎。先天性胆管扩张症、慢性炎性肠病，胆管空肠吻合术后及肝吸虫等有关。今年研究提示，胆管癌的发生还与乙型肝炎、丙型肝炎病毒有关。病理分类：乳头状癌，结节状癌，弥漫性癌临床表现症状：①黄疸：大部分病人表现为进行性加重的黄疸，尿色变黄;大便颜色呈灰白或白陶土色。②腹痛：

2、表现为上腹部饱胀不适、隐痛、胀痛或绞痛，可向腰背部放射，常伴全身皮肤瘙痒、恶心、厌食、消瘦、乏力等症状；合并感染时可出现急性胆管炎的临床表现。体征：①黄疸：巩膜、皮肤黄染。②胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，Murphy征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。③肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。辅助检查1.实验室检查血生化检查示血清总胆红素、直接胆红素、AKP、ALP显著升高。肿瘤标记物CEA、

3、CA19-9、CA125可升高或正常凝血酶原时间延长肝门部胆管癌肝门部胆管癌是指累及胆囊管开口及以上1/3的肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,又称中央型胆管癌或Klatskin肿瘤。约占肝外胆管癌的58%～75%。临床表现临床上，病变早期多为上腹部隐痛、恶心、腹胀或厌油、食欲欠佳等非特异性表现。按临床表现可分为:①阻塞性黄疸型:表现为进行性加重的无痛或隐痛性黄疸，伴有皮肤搔痒、腹胀、乏力、厌油、纳差等症状,常被误诊为“黄疸型肝炎”。②急性胆管炎型:常常有上腹部疼痛、发热及黄疸，易被诊断为

4、“胆管结石、胆管炎”。③反复胆道病史型:表现为长期腹部疼痛及胆道病史,甚至有多次胆道手术史,最后经必要检查才确诊。肝门部胆管癌病无特异性早期临床表现，黄疸仍是该病的最常见症状，约90%患者以黄疸为主诉。值得强调的是，黄疸并不是早期表现。皮肤搔痒也是常见的临床症状，约30%患者在黄疸出现之前有皮肤搔痒表现，其他非特异性临床表现有体重减轻、腹痛、发热等。虽然肝门部胆管癌的早期诊断困难，但依赖于有关的影像学技术，可以准确地判断:①胆道癌肿和肝内胆管受累的范围、门静脉是否受累及其程度；②是否有肝叶萎缩或其他肝脏病变；③

5、淋巴结转移情况和是否存在远处转移等。超声为临床首选的检查方法。磁共振胰胆管造影（MRCP）目前被认为是较理想的无创性检查方法。病情介绍患者王继寿，男性，68岁，农民，已婚，因上腹胀痛1月余，皮肤巩膜黄染半月于2012-6-15号入住我院肿瘤内科一区。患者自述于1月前无明显诱因出现上腹胀痛，为持续性隐痛，无阵发性加重。有厌油、头晕、肢体乏力、于半月前患者又出现皮肤巩膜黄染，并渐加重，有明显体重减轻。于2012-6-12在南华附一行肝胆脾MRI+MRCP：胆道低位梗阻，考虑恶性病变，以胰头壶腹部癌所致可能性大。为进

6、一步诊疗于6-20号17：30转入我科继续治疗。入科后完善相关检查，给予抗炎，保肝，抑酸，营养，补液，维持内环境稳定等对症支持治疗。入院诊断：1.胆总管下段Ca?2.壶腹部Ca?3.胆囊炎既往史：“腰椎间盘突出，胃、十二指肠溃疡”辅助检查1.实验室检查血生化检查示：血清总胆红素226.78umol/l、直接胆红素120.3umol/l、间接胆红素3.2umol/l、总胆汁酸112.2umol/l.肿瘤标记物CEA、CA19-9、CA125升高凝血酶原时间延长患者于6-22上午在全麻下行胰十二指肠切除术，术毕入I

7、CU治疗。18：50患者突发呕血，呕出鲜红色血性液体约200ml.考虑胃肠吻合口出血，急诊行“剖腹探查术”。于6－23　10：46安返病房．伤口敷料干燥无渗血，接胃管通畅，距门齿约50ｃｍ，妥善固定．接腹腔引流管、胰肠吻合口下引流管、T管、尿管于床旁无菌袋内，各引流管通畅。医嘱予以告病重，低流量吸氧,心电监测及血氧饱和度监测.P84次/分、R21次/分、BP124/75ｍｍHg.心电示波为窦性心律。予以抗炎、抑酸、抑酶、补液对症支持治疗，同时加强营养支持。6-24日患者诉咳痰困难，医嘱予以雾化袪痰。6-27日医

8、嘱予以停尿管.护理诊断1.疼痛与手术创伤有关2.清理呼吸道低效与切口疼痛，痰液多粘稠不易咳出有关3.焦虑与担心疾病预后有关4.营养失调--低于机体需要量与术后需要禁食有关5.潜在并发症--出血、胆瘘及感染等6.有皮肤完整性受损的危险与皮肤黄疸有关护理诊断7.有口腔粘膜改变的危险与禁食、留置胃管有关8.活动无耐力与手术创伤大、体质虚弱有关9.自理缺陷与体质虚弱、疼痛、各种引流管的放置有关