冠心病抗栓策略.pptx

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1、冠心病抗栓策略BenQHospitalJoshua.zhang不同情况下的抗栓策略SCAD（非血运重建、血运重建、PCI术后、CABG、CKD、出血、择期手术、合并抗凝）CAD合并Af高龄ACS合并APE非血运重建的SCAD（1）无禁忌证者，阿司匹林75～100mg/d长期治疗；（2）若不能耐受阿司匹林，建议服用氯吡格雷75mg/d，或替格瑞洛60～90mg2次/d；（3）血栓高危患者，如心肌梗死病史且伴有1项危险因素：年龄65岁以上、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肾功能异常（肌酐清除率<60ml/min），且出血风险较低的患者可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（6

2、0mg2次/d）长期治疗，治疗期间严密监测出血。血运重建的SCAD（1）术前规律服用阿司匹林联合1种P2Y12受体拮抗剂至少5d。（2）术前未规律服用阿司匹林者，负荷剂量阿司匹林150～300mg。（3）术前未规律服用氯吡格雷者，至少术前2h负荷600mg或术前替格瑞洛180mg（明确需行PCI），如支架内血栓高危（如左主干支架、氯吡格雷治疗期间发生支架内血栓形成、多支架）可选择替格瑞洛180mg；出血高危或高龄患者个体化处理。（4）术前规律服用氯吡格雷（明确需行PCI），可考虑再次负荷300mg，出血高危或高龄患者个体化处理。PCI术后（1）阿司匹林75～100

3、mg/d长期治疗；（2）选择1种P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛60～90mg2次/d；（3）置入BMS患者术后双联抗血小板治疗至少1个月；置入DES患者术后双联抗血小板治疗至少12个月，置入第1代DES术后可考虑延长治疗。置入第2代DES且出血风险高可考虑缩短治疗，至少6个月。血栓风险高而出血危险低的患者可延长双联抗血小板治疗，治疗过程中定期评估出血风险并调整治疗。出血高危患者，应该个体化处理。CABGCABG术前，阿司匹林100～300mg/d，正在服用阿司匹林者术前不需停药。择期手术患者，术前应该停用氯吡格雷或替格瑞洛至少5d。CABG术

4、后，术前未服用阿司匹林者，术后6h内给予阿司匹林100～300mg/d，此后长期服用；阿司匹林禁忌者，氯吡咯雷75mg/d或替格瑞洛60～90mg2次/d替代。阿司匹林（75～100mg/d）联合1种P2Y12受体拮抗剂治疗1年。CKD替格瑞洛主要通过肝代谢消除，在尿液中的回收率小于给药剂量的1%，因此，在CKD患者中无需调整剂量。CKD患者（肌酐清除率<60ml/min）在阿司匹林治疗的基础上，替格瑞洛较氯吡格雷主要心血管复合终点事件及全因死亡率降低更明显，且严重出血事件风险未增加。出血病史患者目前没有指南明确界定，何时可以安全重启抗血小板治疗。观察性研究发现颅

5、内出血患者在平均5.4个月后重新启动抗血小板治疗未增加颅内出血复发的风险。建议颅内出血稳定6个月后，可考虑重启抗血小板治疗，而脑叶出血患者应该个体化处理。消化道出血对于PCI术后发生消化道出血患者的处理，目前没有治疗指南，很多方法均来源于经验。目前基本都被认可的是，在发现消化道出血的情况下，立即停用双联抗血小板治疗，静脉使用质子泵抑制剂，最好能在24小时内行消化道内镜检查。早期的内镜检查有助于判断出血的程度和再出血的风险（Rockall积分），对药物治疗或外科手术等均能提供有用的信息。如果经过内镜处理证实出血已经停止且再出血风险较低，可尽早恢复双联抗血小板治疗（2

6、4小时内）。如果再出血风险较高，国内一般停用阿司匹林保留氯吡格雷，1-2周后再恢复阿司匹林的使用。如果持续活动性出血，则继续停用双联抗血小板治疗直到出血停止，争取1-2周内恢复使用抗血小板药物。实在无法耐受阿司匹林治疗的，可考虑换用西洛他唑或者双密达莫。由于输血可能触发炎症介质产生，增加支架内血栓的风险，增加心血管事件的发生及死亡风险，所以需要严格掌握输血的适应症。研究证实，血红蛋白在100g/L以上如果采用输血治疗将导致心血管风险的增加，70-90g/L之间的患者输血治疗则为中性结果，因此不能单纯根据血红蛋白的水平来决定，要综合患者的循环情况，缺血症状来判断。对

7、于致死性的大出血，输血及外科手术治疗仍然是必须考虑的。择期非心脏外科手术围术期出血危险较低的患者，可继续服用阿司匹林。如患者进行小型牙科手术、皮肤科操作、白内障手术等出血风险低的手术，综合评估后可继续服用。如手术相关出血风险高，应术前停用抗血小板药物。通常术前停用P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷和替格瑞洛至少5d。术前需停用所有抗血小板治疗的患者，如血栓风险高，可给予静脉抗血小板药物GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂"桥接"，优于低分子肝素。术后尽快恢复口服抗血小板治疗。PCI术后SCAD患者，尽量推迟手术到患者完成双联抗血小板治疗疗程，建议如下：接受球囊扩张及置入BMS的患

8、者，应分别