徐州新病历书写规范第2版培训ppt.ppt

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1、病历管理江苏省人民医院叶葵2015年4月25日第八章病历管理第一节病历排列次序（一）住院期间病历排列次序（调整）（二）转科后病历排列次序（未变）（三）出院（死亡）后病案排列次序（调整）病案目录内容表---内容和次序(调整)第八章病历管理第一节病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增：术前讨论记录手术安全核查记录授权委托书委托双方有效身份证明复印件-麻醉知情同意书麻醉术前（后）访视记录第八章病历管理第一节病历排列次序（一）住院期间病历排列次序新增：-患者知情同意、沟通记录-疑难病例讨论记录死亡病例讨论记录病危（重）通知书-

2、输血治疗知情同意书-辅助检查报告单类第八章病历管理第一节病历排列次序（一）住院期间病历排列次序修改：1、原“手术护理记录单”改为“手术清点记录”2、原“一般护理记录单”及“危重症护理记录单”合并改为“病危（病重）患者护理记录单”3、各类“同意书”改为“…知情同意书”4、取消了“麻醉前小结”5、原“会诊记录单”改为“会诊记录”第八章病历管理第二节病历管理要求新增:1、（就诊者）称谓2、医疗机构应为同一患者建立唯一的标识号码3、检验、检查报告单等资料归档时间4、医疗机构医务部门负责病历的质量管理5、医疗机构及其医务人员禁止以医

3、疗、教学、研究目的泄露患者（就诊者）的病历资料第八章病历管理第二节病历管理要求修改：1、门（急诊）病历的保管2、住院病历回收时间3、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历。第八章病历管理第二节病历管理要求新增：1、受理查阅、复印或复制病历要求2、病历的复印或复制具体要求3、病历的封存与启封4、病历的查阅、借阅管理规定5、病历的保存等第八章病历管理第二节病历管理要求受理查阅、复印或复制病历要求新增：1、受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。2、公安、司法、人力资源社会保障、保险、以

4、及负责医疗事故技术鉴定的部门、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复印（复制）病历资料要求的，经办人员提供相关材料后，医疗机构可根据需要提供患者部分或全部病历。第八章病历管理第二节病历管理要求病历复印或复制的内容新增：病危（病重）患者护理记录输血治疗知情同意书特殊检查（治疗）知情同意书等第八章病历管理第三节病历质量评定标准（一）门诊质量评定标准新增：1、一般项目----身份证号等项2、初诊病历书写----应有就诊时间、科别3、急诊病历书写----要求具体到分钟4、急诊留观记录----需重点记录患者观察

5、期间的病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向5、主诉：主要症状（或体征）及持续时间时间6、会诊：三次不确诊请上级医师或专科会诊第八章病历管理第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增下列重度缺陷：缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录缺出院（死亡）记录缺手术安全核查记录缺麻醉记录修改重度缺陷植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全第八章病历管理第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：1、入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院死亡）等重要记录未按时

6、限完成，每项扣5分；其他各项记录未按规定时限完成。每项2分；2、现病史中发病情况，主要症状特点及其发展变化，伴随症状、诊疗经过及结果描述不清，每项扣2分。3、病案首页缺项，填写有缺陷或错误，每项扣2分。4、出院次要诊断遗漏或填写有缺陷，每项扣2分。5、手术及操作名称填写不规范或漏填，每项扣3分。6、疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确，缺编码员签字，每项扣2分7、主诉与现病史不相关，不相符，扣5分。第八章病历管理第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：8、个人史、婚育史、月经史、家族史缺项，或遗漏与诊治

7、“四史”相关内容，每项扣1分。9、遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全，扣5分。10、诊断主次排列颠倒，缺初步诊断或修正诊断，每项扣2分。11、上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，每次扣2分。第八章病历管理第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增：12、缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，每项扣5分；13、缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单，每项扣2分；14、缺患者入院后、治疗期间、出院前评估记录扣3分第八章病历管理第三节病历质量评定标准（二）住院病历质量评定标准新增

8、：15、输血治疗病程记录---不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输血过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录扣5分。16、已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果扣5分。17、住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录每次扣3分。18、缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或相关记录不