表一（一式一份）.doc

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1、表一（一式一份）：受理编号：厦门市户外广告设施设置申请表申请日期：年月日申请人情况名称联系地址类型邮编法定代表人（负责人）营业执照编号联系人联系电话申请设置情况广告性质商业性质□公益性质□是否属于公共用地□是□否广告设施合同期限自年月日至年月日广告设施设置期限自年月日至年月日广告形式载体广告数量版面规格广告设施设置地点及具体位置根据法律、法规等相关规定，现申请户外广告设施设置，请予核准。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法、有效，复印文本与原件一致，并对因提交虚假文件、证件和有关附件所引发的一切后果承担相应的法律责任。法定代表

2、人（负责人）或本人签字单位签章年月日注：1、申请人情况中“类型”一栏应视实际情况填写企业性质、单位性质或个人等。设置单位为非企业单位时“营业执照编号”一栏应填写与其营业执照具有同等法律效力的经营资格证明文件的名称及编号。2、广告设施合同期限应填写租用场地合同期限。3、若广告设施设置地点独立于地面，且无明显参照物的，应注明经纬度。表二（一式一份）：申请材料目录类别序号申请人填写提交文件名称，按《厦门经济特区户外广告设施设置管理办法》的有关规定提交原件或复印件，在对应栏内打“√”受理人标注文件、证件名称原件复印件有效期页数备注共性资料1户外广

3、告设施设置申请表□2申请人法定主体资格证明：营业执照□组织机构代码证□身份证□其他□3安全责任保证书□4（1）广告设施正立面图□（2）广告设施彩色效果图□（3）广告设施位置实景照片□（4）广告设施设置位置布局图□（5）广告设施安全结构图5申请户外广告设施设置许可授权委托书□6申请户外广告设施设置许可委托代理合同□（由个人申请设施许可，且委托公司、个人代理）7大型户外广告结构设计图及施工组织方案说明书□（仅申请设置大型户外广告设施许可需提供）8建设工程规划许可证□公共用地1公共资源配置使用证明□2已缴清公共资源配置有偿服务价款的证明□非公共

4、用地1户外广告设施设置场地使用证明文件（场地属自有的）：场地权属证明文件□户外广告设施设置场地使用证明文件（场地属自有但尚未取得的）:（1）建设用地规划许可证□（2）土地出让合同□或:建设工程规划许可证□2户外广告设施设置场地使用证明文件（场地属租用的）：（1）与场地权属人签订的户外广告场地使用合同□（2）场地权属证明文件□3户外广告设施设置场地证明文件（场地属转租的）：（1）转租合同□（2）原租合同□（3）场地权属证明文件□原租合同中如规定转租须经权属人或原出租人同意的，另需提供：（4）权属人或原出租人同意转租的书面材料□4户外广告设施

5、设置场地证明文件（属物业公用部分的）：（1）场地使用合同□（2）物业管理企业同意使用的书面材料□（3）业主委员会同意使用的书面材料□表三（一式三份）：户外广告设施样件广告设施正立面图广告设施彩色效果图广告设施安全结构图设置地点布局图设置地点实景照片广告形式：设置地点：广告规格：广告性质：