医院评审医务科准备材料目录.doc

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1、医院评审医务科准备材料目录档案盒一：依法执业（一）卫生法律法规（二）临床诊疗指南（三）临床技术操作规范（四）XXX科临床诊疗资料1、XXX科前五位单病种诊疗常规2、XXX系统疾病诊疗及护理规范（五）工作制度各级人员岗位职责（六）医院各级各类人员持证执业一览表（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）（八）执业许可证、法人代码证复印件（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（二）医疗安全、输血、病案书写（三）医务科医疗质

2、量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本1、医疗质量管理实施方案2、主要医疗质量统计指标3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本档案盒三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（二）医疗安全应急预案及处理（三）XXX科医疗安全管理制度1、危急值报告制度及危急值记录本2、XXX系统急危重症应急预案及流程3、XXX科医疗知情同意书（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（九）医疗差错、事故、报告登记、

3、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录档案盒四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三）XXX科医院感染管理文件1、XXX科院感管理小组组成及分工职责2、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册1、科室院感管理知识培训记录2、抗菌药物使用情况调查登记表3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（十）医院感染控制手册档案盒五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制

4、度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本档案盒六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本档案盒七、科室培训教学及科研：（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本档案盒八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编1、XXX科十二五规划2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图3、XXX科工作总结及科室工作计划4、医德医风奖惩细则5、临

5、床医师医德医风考评制度实施方案6、科室物品、药品、器械管理制度（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）（四）病人满意度调查情况（见护理部分）（五）工休座谈会记录本（见护理部分）（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录档案盒九、医院医疗相关文件：（一）医院医疗管理文件、通知（二）医务科医疗管理文件、通知（三）医院工作及创“二乙”简报档案盒十、技术水平：（一）技术项目完成情况汇总表（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件档案盒十一、抗菌药物管理：（一）抗菌药物临床应用指导原则（二）抗感染药物临床应用指南（三）四川省抗菌药

6、物临床应用管理规范（四）抗菌药物合理使用记录本1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定4、医院抗菌药物分级管理制度5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷档案盒十三、科室培训资料及课件（一）三基培训课件（二）三基培训记录本（三）三基考核试卷汇总（四）三基考核试题库（五）院感考核试卷汇总档案盒十四.医疗管理1、院长办公会记录2、职能科室医院管理培训的证书复印件3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、

7、奖惩、总结。4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料7、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）