最新中医病历书写ppt课件.ppt

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1、中医病历书写写好病历的重要性湖南中医药大学第二临床医学院内科教研究室毛以林1.现实背景2.证据责任倒置法律法规对病历的证据要求患方维权意识逐渐增强医务人员法律和自我保护意识较差尚未建立完善的现代医疗证据制度目前病历存在较多隐患6.病历记录不准确和规范:首页诊断与出院记录不一致3.1%文句不通5.6%错别字3.8%乱简化字6.6%字迹潦草22.6%标点符号不规范3.1%7.“问题病历”的后果作为证据在真实性方面受到质疑，就意味在法律上失去了效应。病历的不规范和完整，必然导致医方要证实的法律事实与客观事存在差距。医方不仅不能证明医疗工作中无过错，反而帮助患者证实医方在医疗工作中确实存在问

2、题，令自处于尴尬境地。法庭可能做出不公平且不利于医方的判决。病案的特征病案的定义：病案是医务人员在病员的诊疗过程中真实而客观的纪实性记录。各种医疗活动的真实而客观的记录具有内在联系与逻辑性。9.病案的书写即病案的管理、内容、格式、程序、签署、医学用语、计量单位及记录要求等方面必须符合医疗卫生管理的有关法律和法规。病历的结构病历的组成：病历住院病历门诊病历急诊病历检查报告医患合同医护记录11.医患合同：订立医患之间的合同的现实意义：符合法律程序避免侵犯病人的知情权、参与权维护正常的医疗秩序，保证医疗活动能正常的执行和运作。在处理医疗纠纷时起到重要证据的作用12.保护医患双方的合法权益订

3、立医患合同的原则：符合和遵守国家的法律和法规遵照“双方自愿、协商一致、平等互利”医患合同的种类和名称：种类：手术同意书，麻醉同意书，某种特殊治疗同意书，离院责任书，住院病人授权委托书。13.提高病历质量的几点思考重视病案的客观性和真实性采用写实性方法记录有关内容签署必要的医患合同病程记录做到“勤记、多记”如实记录医患之间沟通的结果高度注意病历中记录的内在联系和逻辑性45.病历书写总体要求要诀一个中心：留下证据两个基本点：法律意识自我保护意识四项基本原则：真实、客观、完整、准确46.认真写好病历的益处1.为未来的求职工作有益。2.温故而知新。3.有利于真正掌握课堂所学知识。简谈中医病历

4、书写中医病历书写要点1.要充份体现中医药的特色、基础理论。2.充分体现中医的理法方药。3.述语要中医化，但不排外西医的体查。4.在住院病历中，中医的诊断、证型要充分体现。5.不要用现代医学的理论来解示中医的法、方、药。6.真实、客观、完整、准确中医门急诊病历书写基本格式科别：时间：年月时分主诉：现病史：既往史：体查：阳性体征及有意义的阴性体征/辅助检查：初步诊断：中医诊断（包括证型）西医诊断处理意见：医师：（签全名）门急诊病历示范急诊记录科别：内科时间：2001年11月12日8时20分姓名：刘小民性别：男年龄：58岁职业：教师婚况：已婚地址：长沙市一中联系人：刘昌司电话：448013

5、5主诉：发复阵发胸闷气促5年，突发呼吸困难1年，再发加重3小时。现病史：患者家属代诉患者1996年冬开始出现胸前区闷痛伴气促反复发作，常因劳累诱发，每次发作时间在3～5分钟，需含服硝酸甘油方能缓，在湘雅医院诊断为“冠心病”，一直在该院门诊诊治，长期服用“鲁南欣康”、“阿斯匹林”等治疗，病情尚稳定。病至2000年10月开始出现突发呼吸困难，喘息不能平卧反复发作，曾先后在中医附一院、附二院住院治疗，诊为“冠心病、心衰”，经治疗好转出院。3小时前因生气，再次突发呼吸困难，喘息不能平卧，自行含服“硝酸甘油”不能缓解，遂呼“120”送我院就诊。时症见：端坐呼吸，喘息气促，咳出白色泡沫痰，面色苍

6、白，烦躁不安，口唇发绀，大汗淋漓，小便清长，下肢水肿。其他病史：既往有高血压病史，血压最高时180/110mmHg，长期服用尼群地平片。吸烟，20支/天。无药物、食物过敏史。体格检查：T36.40CR35次/分P152次/分BP170/110mmHg神清，精神差，慢性重病面容，被动体位，端坐呼吸，巩膜、皮肤无黄染、出血点及溃疡，口唇紫绀，咽、扁桃体（-），颈静脉充盈，气管居中，胸郭对称，心界向左下扩大，心率152次/分，律齐，心音快而弱。双肺满布湿罗音及哮鸣音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝颈静脉征（-），双下肢轻度凹陷性水肿，舌质淡，苔白，脉疾弱。实验室检查：心电图：电轴左

7、偏，左室面高电压，ST-T改变，窦性心动过速初步诊断：中医诊断：胸痹心阳暴脱西医诊断：1.急性左心衰2．冠心病心脏扩大心绞痛心功能Ⅳ级3.原发性高血压3级处理：1.内科一级护理，病危，测生命体征Q1h，上氧，心电监护。2.避风寒，调饮食，3.急查血常规、电解质、血气分析、血糖。4.予参附注射液40ml＋5％葡萄糖150ml静脉滴注回阳救逆。5.予西地兰、氨茶碱、速尿、硝酸甘油强心、利尿、扩血管。6.与家属谈话，交待病情，患者有生命危险。医师：陈跃飞中医住院