最新中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(版)教学讲义ppt课件.ppt

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中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013版) 保护作用反射性保护清除痰液异物保持气道清洁保持气道通畅防治感染扩散咳嗽作用与并发症 咳嗽并发症心血管：心律失常，静脉破裂中枢神经：空气栓塞、晕厥、头痛消化：食道反流、食道穿孔呕吐、大便失禁肌肉骨骼：颈椎间盘膨出肋骨骨折呼吸：自发性气胸肺部感染扩散、出血泌尿：小便失禁其他：创口破裂，瘀斑、紫癜生活方式改变 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科分会呼吸学组2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会2007年9月5-9日江苏扬州 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南（试行）（GuidelinefordiagnosisandtreatmentofchroniccoughinPediatrics）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会（2007年12月）中华儿科杂志200846(2):104-107 “儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南”系列解读文章解读一——纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程（董宗祈）解读二——儿童慢性咳嗽与哮喘（洪建国）解读三——小儿慢性咳嗽诊治过程中的若干问题（陈志敏）解读四——少见的慢性咳嗽病因（赵顺英）解读五——辅助检查在儿童慢性咳嗽中的价值（邓力）中华儿科杂志20082009 我国（中华医学会儿科分会、呼吸分会）中国儿童慢性咳嗽的诊治现状中国儿童慢性咳嗽病因构成比多中心研究中国儿童慢性咳嗽诊治之我见中国儿童慢性咳嗽的治疗现状中华儿科杂志20122014 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性咳嗽概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策主要内容 咳嗽临床分类特异性咳嗽（specificcough）咳嗽：伴随其他症状或体征，能够提示特异性病因去除基础疾病，咳嗽随之缓解非特异性咳嗽（non-specificcough）咳嗽：主要或唯一表现，胸部X线未见异常缺乏其他相应的临床表现特异性咳嗽非特异性咳嗽咳嗽类型中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 儿童慢性咳嗽时间概念慢性咳嗽咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程>4周、胸部X线片未见明显异常者。GibsonPG,etal.MedJAust,2010,192:265-271中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2013,52(3):1-5 儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断、治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策主要内容 中国儿童慢性咳嗽病因构成比（N=4529）陆权,等.中华儿科杂志,2012,50(2):83-92中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5儿童慢性咳嗽病因 （一）咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2008;46:745-753CVA与典型哮喘只是表现上的差异CVA：可发展为典型哮喘典型哮喘：未完全控制可表现为CVA慢性咳嗽为主要症状：Cough有异于典型哮喘：Variant仍属于哮喘：Asthma CVA临床特点与诊断持续咳嗽＞4周，干咳为主，痰少在夜间和（或）清晨发作遇诱因可加重，无感染征象，抗生素治疗无效支气管扩张剂治疗有效（基本诊断条件）个人或家族过敏史、哮喘史，过敏原检测阳性肺功能可受限，支气管激发试验阳性，PEF变异率>20%排除其它原因引起的慢性咳嗽 CVA如何应用支气管激发试验？结果阳性-----存在气道高反应性提示哮喘、CVA的可能，但只有在对哮喘治疗有反应的时候才能明确诊断急性病毒呼吸道感染期间，并能持续几周有学者发现乙酰胆碱激发试验阳性也可以出现在胃食道反流而没有呼吸道症状的患者中有些CVA患者对β2受体激动剂治疗有反应，但气道高反应性可能尚未形成，单一依赖支气管激发试验诊断CVA有可能会遗漏诊断性使用β2受体激动剂作为诊断性治疗的第一步可能是明智的，尤其是对于基层医生正确的诊断必须结合病史 CVA治疗β2受体激动剂在诊治中有着突出地位，治疗1周应有效，（>2周无效，重新评估）ICS：哮喘、CVA、鼻-鼻窦炎者仍是最好的方法（首诊使用21.08%)白三烯受体拮抗剂（首诊使用81.68%，1月51.74%，3月30.42%）ICS+白三烯受体拮抗剂ICS+LABA（效果最佳）疗程至少8周 （二)上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs)概念：指鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性咽（喉）炎、扁桃体炎、腺样体肥大鼻息肉等一组疾病上气道咳嗽综合征（upperairwaycoughsyndrome,UACs）鼻咽部等上气道疾病，引起慢性咳嗽鼻后滴漏（流）综合征（postnasaldrip/drainagesyndrome,PNDs）鼻腔分泌物经鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽机理鼻分泌物滴流刺激咽喉部神经递质和神经肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性鼻或鼻窦部炎症还可以反射性的引起支气管收缩ChangAB,GlombWB.Chest,2006,129(suppl1):S260-S283中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACs)临床特点咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或体位改变时为甚鼻塞、流涕、清嗓、咽部异物、瘙痒、咽后刮擦感咽部滴流感，或咽后壁有黏液附着感咽后壁滤泡增生，部鹅软石样改变，有黏液附着各病因疾病相关症状、体征 UACS治疗过敏性鼻炎喷嚏、鼻痒、流涕、鼻塞四大症状鼻甲水肿、黏膜苍白或紫色，黏膜表面有水样黏液常见合并症：结膜炎、鼻窦炎治疗：抗组胺药物，鼻喷糖皮质激素治疗或联合鼻粘膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗BarbiE,etal.PediatricAllergyandImmunology,2007,18(supple):22-24中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 UACS治疗鼻窦炎咳嗽、咳痰，清嗓音，入睡后加重，或晨起加重鼻塞，鼻道、咽后壁浓性分泌物，嗅觉减退咽痛、咽部异物、咽干、咽痒；头痛、头昏、发热局部压痛、黏膜充血、鼻窦开口、咽后壁浓性分泌物RiceDH.JRespirDis,2005,26(10):415-422KinneyWL.JRespirDis,2003,24(7):292-296 UACS治疗鼻咽喉镜检查鼻窦X线片CT：若显示鼻窦黏膜增厚4mm以上，或窦腔内有气液平面、或模糊不透明，是鼻窦炎的特征性改变，考虑到对儿童可能的损害，不宜列为常规治疗解释需注意:上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦5~6岁才出现，骨结构不清晰，单凭影像学易造成“鼻窦炎”的过多诊断 UACS治疗鼻窦炎治疗抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗 UACS治疗增殖体肥大常继发反复上呼吸道感染、急性扁桃体炎常无自觉症状临床特点与诊断扁桃体肿大，常导致上气道梗阻，张口呼吸，睡眠障碍严重者，长期咳嗽可伴有颈淋巴结炎、中耳炎治疗根据增殖体肥大程度，轻~中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂1~3月并观察疗效，无效可采取手术治疗 （三）呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC)概念急性呼吸道感染后气道上皮坏死、脱落或化生，完整性破坏一过性气道高反应性咳嗽反射敏感性增高临床特点与诊断近期有明确的呼吸道感染病史咳嗽以干咳为主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周）胸片正常，或仅有纹理增多肺功能正常，肺部音粗/正常中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 治疗：通常具有自限性，症状严重时ICS白三烯受体拮抗剂申昆玲，等.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.PratterMR,etal.Chest，2006，129（1Supple）:72S-74SKoprivaF,etal.JAsthma,2004,41(7):715-720 呼吸道感染后咳嗽(post-infectiouscough,PIC)修订率最高鉴别诊断：1.百日咳、结核、肺炎支原体、衣原体引起的呼吸道感染可以导致咳嗽大于4周2.迁延性细菌性支气管炎：是指由细菌引起的支气管内膜持续的感染。病菌主要是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。机理：细菌在气道内形成生物被膜以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形有关治疗：抗生素治疗2周以上 （四）过敏/变应性咳嗽（allergic/atopiccough,AC）1、临床特点与诊断刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽具有特应性体质，过敏原检测阳性，或TIgE/SIgE增高咳嗽感受器敏感性检测：在儿童尚需经验积累肺功能正常，胸片正常，BHR：激发试验阴性阴性，支气管扩张剂无效2、治疗抗组胺口服或吸入糖皮质激素白三烯受体拮抗剂?FujimuraM,etal.Thorax,2003,58(1):14-18中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 （五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）临床特点与诊断(0.57%)以嗜酸性粒细胞浸润为主的气道炎症，痰中嗜酸性粒细胞>3.0%肺功能、胸片正常，支气管激发试验检测阴性,支气管扩张剂无效临床医生不对慢性咳嗽患者进行痰液嗜酸性粒细胞检查或支气管激发试验，很可能许多经ICS治疗有效者实际上是EB，却被误诊为CVA。支气管舒张剂治疗的有效性是临床鉴别的重要依据。CVA患者呼出气一氧化氮显著高于EB。DicpinigaitisPV.Chest,2006,129(1Supple):75S-79S中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 （五）嗜酸性粒细胞性支气管炎（NAEB）治疗口服或吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素，连续4周以上,有专家建议至少6月白三烯受体拮抗剂? 有内在关系吗？AC、NAEB、CVA、AS （六）胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC)临床特点与诊断阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现婴幼儿期可为生理现象咳嗽大多发生在夜间？（婴幼儿？学龄前儿童？学龄儿童？）进食后咳嗽加重24h食道下端PH监测阳性（Demeester积分）：金标准JuchetA,etal.ArchPediatr,2001,8(suppl3):629-634中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC)0.62%？完成24h食道下端PH监测病例中，阳性率30.77%侵入性操作关注度 胃食管返流性咳嗽(gastroesophagealrefluxcough,GERC)治疗调整饮食方式：少量多餐睡眠姿势：半卧位或俯卧前倾30度制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（年长儿）促胃动力药物 （七）心因/习惯性咳嗽（psychogeniccough）临床特点由于心理问题/或有意清喉，引起咳嗽日间咳嗽，夜间/专注于某一事物咳嗽消失常伴有焦虑症状年龄较大的学龄儿童，女性发生率更高体检一般无异常，肺功能正常一般为排他性诊断治疗暗示、心理，抗焦虑中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 （八）药物诱发的咳嗽血管紧张素转化酶抑制剂、β肾上腺素受体阻断剂等药物可以诱发慢性咳嗽持续性干咳夜间或卧位时加重停药3~7天咳嗽可明显减轻乃至消失 （九）耳源性咳嗽2%~4%具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽 （十）多病因的慢性咳嗽复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的占总病例数的8.54%:UACS+CVAPIC+UACS 支气管异物(foreignbodyaspiration)需鉴别：异物吸入气管时，称气管异物，异物经过气管时可出现剧烈呛咳和呼吸困难，易引起家长注意而就诊，所以气管异物不是慢性咳嗽的病因。当异物进入支气管后，可停留在支气管某一处，引起慢性咳嗽。尤其是细微异物如花生皮、瓜子等，往往不引起家长注意而忽视异物吸入史。 支气管异物(foreignbodyaspiration)北京儿童医院有研究证实，纤支镜诊断支气管异物，45例问诊无异物吸入史，100%表现为难治性咳嗽。81例儿童慢性咳嗽，支气管异物占16.9%。对儿童尤其是婴幼儿不明原因的慢性咳嗽，尤其是难治性，既是无明确异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也应考虑支气管异物的可能。 主要内容儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断与治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗对策 儿童慢性咳嗽诊断治疗流程中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5 主要内容儿童慢性咳嗽概况儿童慢性概念与时间定义儿童慢性咳嗽病因、诊断与治疗儿童慢性咳嗽诊断思路与步骤儿童慢性咳嗽治疗原则与对策 第四单元电解原理及其应用第一节电解原理 演示实验：观察！思考！ACCACCCAZnCuCl2溶液CuCl2溶液（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）现象：电流表指针发生偏转，碳棒有红色物质出现。没有明显现象发生与电源负极相连的碳棒上出现红色物质，与电源正极相连的碳棒上有气泡放出，该气体能使湿润的KI淀粉试纸变蓝。思考：实验Ⅰ、Ⅱ现象不同的原因？思考：形成原电池的条件是什么？想一想：原电池的电解质溶液中，阴、阳离子的运动方向如何？电极反应如何？负极：Zn-2e-=Zn2+正极：Cu2++2e-=Cu总反应：Zn+Cu2+=Zn2++Cu阴极：Cu2++2e-=Cu阳极：2Cl--2e-=Cl2总反应：CuCl2==Cu+Cl2电解议一议：实验Ⅰ和Ⅲ的装置有何不同？引起它们实验现象不同的原因是什么？对于实验Ⅲ中出现的现象你能解释吗？ 第一节电解原理一、电解原理：1、电解：使电流通过电解质溶液而在阴、阳两极引起氧化还原反应的过程叫做电解。2、电解池（电解槽）：把电能转变为化学能的装置。ACC阴极：Cu2++2e-=Cu（还原反应）阳极：2Cl--2e-=Cl2（氧化反应）总反应式：CuCl2===Cu+Cl2电解 思考1、电解池通电发生反应时，其阴极得到的电子总数和阳极失去的电子总数是否相等？2、电解池中存在哪些离子，通直流电后，这些离子如何运动？与原电池中离子的运动相比较。Cu2+Cl-H+OH--+阳极阴极-+阳极阴极H+OH-Cu2+Cl-问题：既然Cu2+和Cl-、H+和OH-都分别向，为何在阴极是Cu2+得电子而不是H+？在阳极为何是Cl-失电子而不是OH-？难道这里有什么规则吗？ 3、离子放电顺序：（1）阳离子放电顺序：Ag+Fe3+Hg2+Cu2+(H+)Pb2+Sn2+Fe2+Zn2+Al3+Mg2+Na+K+得电子能力逐渐减弱（2）阴离子放电顺序：S2-I-Br-Cl-OH-含氧酸根离子失电子能力逐渐减弱练习：写出用石墨电解下列溶液的电极反应式：CuSO4、Na2SO4、H2SO4、HCl、NaOH、H2O 4、原电池和电解池的比较：装置项目装置名称电极名称电极反应反应总式反应现象能量变化CuZn稀硫酸CCCuCl2溶液原电池电解池正极、负极阴极、阳极负极：Zn-2e-=Zn2+正极：2H++2e-=H2阴极：Cu2++2e-=Cu阳极：2Cl-+2e-=Cl2锌电极不断溶解，铜电极上有气体放出阴极上有红色物质析出，阳极上有气泡逸出化学能转变为电能电能转变为化学能Zn+2H+=Zn2++H2CuCl2==Cu+Cl2电解 百闻不如一练！！！1、指出下列装置名称，写出电极名称、电极反应式：CCCFeCuCl2溶液稀硫酸（A）（B）答案：A为原电池，B为电解池，且A为B的电解提供电能。A：C正极：2H++2e-=H2Fe负极：Fe-2e-=Fe2+B：阴极：Cu2++2e-=Cu阳极：2Cl--2e-=Cl2 分析以下装置中的电极反应及反应现象，并写出电极反应式：CuSO4溶液CuCuBA现象：阴极铜电极（A）变粗，阳极铜电极（B）变细阴极：Cu2++2e-=Cu阳极：Cu--2e-=Cu2+电极反应式：思考假如阳极铜电极中含有锌、铁、镍、银、金等杂质时，电解时又将如何？结论1：杂质金属均失电子变为阳离子Zn2+、Fe2+、Ni2+、Ag+等，根据溶液中离子的放电顺序，银、金等离子先在阴极铜棒上得到电子成为单质析出。结论2：活泼金属先失电子变为阳离子进入溶液，而银、金等直接以原子的形式沉积下来，溶液中的Cu2+在阴极得电子被还原为铜单质。 二、铜的电解精练阅读思考：1、火法冶炼得到的铜为什么要进行精炼？2、怎样用电解法精练铜？3、精炼铜时，电解液中的Cu2+浓度会不会发生改变？1、火法冶炼铜不能满足电气工业的要求。2、铜的精炼：阳极：Cu（粗铜）--2e-=Cu2+阴极：Cu2++2e-=Cu（精铜）电解液：CuSO4溶液（含一定量H2SO4）3、电解时，电解液的浓度基本不变。（2）阴离子放电顺序：金属S2-I-Br-Cl-OH-含氧酸根离子失电子能力逐渐减弱 三、电镀1、电镀：就是利用电解原理在某些金属表面镀上一薄层其他金属或合金的过程。阴极：阳极：电镀液：待镀金属制品镀层金属含有镀层金属离子的电解质溶液2、电镀的目的：3、如何看待电镀： 原电池、电解池和电镀池的比较：原电池电解池电镀池定义装置举例形成条件电极名称FeCuCuCl2溶液CuZn稀硫酸CCCuCl2溶液将化学能转变成电能的装置将电能转变成化学能的装置应用电解原理在某些金属表面镀上一层其它金属的装置活动性不同的两电极电解质溶液（能与电极自发反应）形成闭合回路两电极接直流电源两电极插入电解质溶液形成闭合回路镀层金属接电源正极，镀件金属接电源负极电镀液必须含镀层金属的离子负极：较活泼金属正极：较不活泼金属（或能导电的非金属）阳极：与电源正极相连的极阴极：与电源负极相连的极名称同电解，但有限制条件阳极：必须镀层金属阴极：镀件