最新中国心房颤动患者卒中预防规范教学讲义ppt.ppt

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1、2015中国心房颤动患者卒中预防规范一、前言心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。其预防及治疗方式与脑动脉粥样硬化所致卒中不同，抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段，然而在我国大多数房颤患者未进行抗凝治疗，而接受抗血小板治疗的比率较高。进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。为更好指导临床做好房颤患者卒中防治，在国家卫计生委脑卒中防治工程委员会的组织下特制订此规范。二、房

2、颤与卒中的流行病学房颤是最常见的心律失常之一，在人群中的发病率约为1％-2％。根据2004年所发表的数据，我国30岁至85岁居民房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群患病率达30％以上。非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。在瓣膜病中，二尖瓣狭窄患者房颤的患病率最高，约占40％。其次为二尖瓣关闭不全，三尖瓣病变和主动脉瓣病变。在发展中国家，房颤合并瓣膜性今脏病仍较为常见。血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5％，是无房颤患者的2-7倍。瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍。并且随着年龄的增长，这种

3、风险进一步增高。发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。房颤所致卒中占所有卒中的20％。在不明原因的卒中患者中应注意心电监测以明确有否房颤。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略②2.出血风险评估与抗凝策略抗凝治疗可增加出血风险，但如很好地控制INR，仔细调整华发林剂量，控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下，颅内出血的发生率0.1％-0.6％，比既往有明显降低。在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险动态评估，确定相应的治疗方案。目前有多种评估方法应用于临床，其中HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3)。评分为0-2分者属于出血低风

4、险患者，评分3分出血风险增高。表3HAS-BLED出血风险评分系统危险因素评分高血压（H）1肾或肝功异常（A）1或2卒中史（S）2出血（B）1INR波动大（L）1老年（＞65）（E）1合并用药或酗酒（D）1女性（Sc）1或2最高累计分9房颤患者卒中风险评估与抗凝策略③表3注：高血压：收缩压160mmHg，肾功异常：长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐≥200μmol/L；肝功异常：慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）＜60

5、％；合并用药或酗酒：同时使用抗血小板药、非留体抗炎药等。如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。房颤患者卒中风险评估与抗凝策略④出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评≥2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。在非瓣膜病房颤，70％的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性

6、。对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。四、华法林抗凝治疗华法林是房颤卒中预防及治疗的有效药物。华法林在瓣膜病性房颤中已经成为标准治疗。非瓣膜病房颤患者卒中及血栓栓塞一级、二级预防荟萃分析显示，华法林与安慰剂对照相比可使卒中的相对危险度降低64％，缺血性卒中相对危险度降低67％。每年所有卒中的绝对风险降低2.7％。全因死亡率显著降低26％。大样本的队列研究显示：在出血高风险的人群中应用华法林，平衡缺血性卒中与颅内出血后的净效益更大。1.华法林的

7、药代动力学特点华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100％。口服给药后90min达血药浓度峰值，半衰期36-42h。吸收后与血浆蛋白结合率达98％-99％。主要由肺、肝、脾和肾储积。经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）影响。华法林抗凝治疗①（1）遗传因素的影响：主要遗传因素包括：华法林相关的药物基因多态性。国内外均有大量研究发现编码细胞色素P4